文章来源：中华内分泌外科杂志,2018,12（4）
摘 要
史料记载的甲状腺手术历史200余年，外科医生在临床实践中逐渐认识了甲状腺和甲状旁腺的解剖和生理功能，并依据其自我平衡规律确立了甲状腺手术原则和核心理念，这些基本原则和理念植根于其深刻的历史背景。本文依据200多年来近现代甲状腺外科手术操作核心理念和原则的变迁做了5个阶段划分，通过5个阶段的划分，尝试还原甲状腺、甲状旁腺和喉神经3者解剖和功能认知过程，及甲状腺外科技术进步的历史轨迹。
甲状腺疾病是内分泌科常见疾病之一，外科手术是重要的治疗手段之一。甲状腺手术有200余年历史，本文尝试通过回顾200多年甲状腺外科历史，依据其操作核心理念和原则的变迁做一个5代阶段划分。
一、甲状腺、喉返神经的解剖和认识
公元2世纪古罗马的Galen记述了甲状腺肿大等颈部疾病，也记载了神经损伤和声嘶的联系，并命名为"返神经"。中国宋代《太平广记》有刀针割治瘿瘤的记载。Thomas Wharton在17世纪开始采用"甲状腺"这个术语，同时确定了其无导管内分泌属性，同时代的解剖学家Andreas Vesalius在其著作里明确标注有喉返神经（recurrent laryngeal nerve, RLN）并做了详细的描述。1832年Meckel观察到RLN分支和右颈RLN缺失（喉非返）。1921年Dilworth对左右RLN走形及与大血管的关系做了细致描述，1923年Lahey强调RLN的辨识是甲状腺手术的关键。
二、甲状旁腺的发现和认识
1887年Ivar Sandström发现所谓"微小的腺体样物"并描述其外观、位置、大小和血液供应。1891年法国生理学家Gley证明甲状旁腺功能和搐搦症之间的关系，甲状旁腺移植概念也随之出现，1892年Anton Von Eiselsberg完成了第一例甲状旁腺自体移植。
20世纪初Baltimore在总结前人研究成果基础上对甲状旁腺及其血供的精细解剖和研究做仔细的整理，同时确认甲状旁腺血供的变化情况，认为保护甲状旁腺的功能在于保留其血供，美国"外科之父"William Halsted据此指出应靠近腺体结扎血管以保留甲状旁腺的血供。
三、甲状腺外科手术的5代划分（表1）
1．第1代：
早期手术尝试，其特点是出血多、感染率高和死亡率高。那是一个包括巨大增生腺体在内的"巨瘤"时代，手术主要针对颈部巨大肿物或并发严重气道阻塞致呼吸困难患者，致命的出血或感染导致极高死亡率。1742年Heister在德国最早开展了甲状腺切除术。1792年，法国医生Desault证明了甲状腺部分切除术的可行性，从而打开了在没有激素替代方法时代进行甲状腺手术的正确大门。
2．第2代：
建立早期的甲状腺外科手术核心操作理念，即保留甲状腺后被膜少量腺体并对甲状腺血管进行结扎，无形中保护了RLN和甲状旁腺。这样的方法在当时做出了巨大贡献，解决了早期手术后常常出现的麻木抽搐和声嘶问题。
19世纪后半叶，3个技术的出现促进了甲状腺手术的进步：一是美国William Morton在1846年发明吸入麻醉法；二是英国Lord Joseph Lister在1867年发明手术消毒法；三是Thomas Welles在1874年发明外科止血钳。这些新技术使外科医生提高了操作技术精细程度，降低手术后感染和出血，死亡率开始显著下降。Heodor Billroth和他的学生Anton Woller开创了甲状腺手术的新时代，他们致力于通过血管分离结扎方法减少术中出血并完整切除甲状腺，而此前主要止血方法是烧烙。
1882年，Jacques Reverdin和Auguste Reverdin观察到手术后甲状腺功能减退，称为"术后黏液水肿"，同时代的Johann V Mikulicz也认识到过度追求大范围的甲状腺切除术导致的严重后果，开始采用保留甲状腺后被膜的双侧部分切除术来取代甲状腺全切除术以避免对甲状旁腺和RLN的损伤，同时残留的腺体组织可保持甲状腺的功能。
3．第3代：
随着对RLN解剖的深入研究和认识，开始术中常规显露解剖RLN。其特点是以解剖RLN为中心，一切都围绕RLN辨识和保护来操作。这一时期对甲状旁腺的认识仍极其有限。
19世纪后期甲状腺外科技术不断进步和发展，甲状腺手术的风险已明显减少，大出血和术后感染已很少发生，手术死亡率也大幅下降，对神经的准确辨识等主动防护措施使永久性RLN麻痹发生率低于1%。
Kocher是19世纪末甲状腺手术最杰出的医生。他的操作整洁和精确，以相对不流血的方式操作移除整个甲状腺。Kocher常规暴露RLN，他设计的低位横弧颈前正中切口命名为"Kocher切口"并沿用至今。
通过观察术后患者症状，Kocher提出术后"甲状腺功能缺失性恶病质"的概念，认为是机体对甲状腺素缺乏的应激结果，因此Kocher强烈主张单侧甲状腺手术避免双侧手术。杰出的外科实践和著作《论甲状腺肿的切除和后果》使他获得了1909年诺贝尔医学奖。
4．第4代：
以辨识和保护甲状旁腺及其微血管为中心，兼顾RLN辨识为特点。从根本上回归甲状腺、甲状旁腺和喉神经3者精确自然解剖关系，还原了甲状旁腺作为一个有特异生理功能的独立器官的地位，出现原位保留甲状旁腺及其微血管系统的理念和技术。
随着对甲状旁腺生理功能和解剖认识的深入，Coller FA和Boyden AM在1937年提出了环甲间隙梯次解离法（Coller-Boyden’s Technique）。20世纪70年代Thompson NW改进Halsted的被膜解剖方法，提出精细化背侧被膜解剖法（Modified Halsted’s Technique）。
这两个技术形成了现代甲状腺外科技术的两大核心操作法，在腺叶切除同时可实现上下位甲状旁腺和喉神经的安全保留。2015年CTA发布《甲状腺术中甲状旁腺保护专家共识》，从甲状旁腺的解剖分型和辨识保护及术后管理做了系统的阐述，这一代手术发展趋于完善。
5．第5代：
在第4代手术核心理念基础上，应用新设备和技术"超视距"精确操作以保护甲状旁腺/喉神经功能并兼顾美容是第5代手术的特点。某种意义上说，界定这一代手术是对甲状腺外科未来的认识和预见，见仁见智有所分歧是必然。
微创是一种手术理念，腔镜是一种技术手段，微创手术又多借助腔镜实现，体现了精细操作包括满足美容需求在内的现代外科理念。1996年Ganger完成首例腔镜甲状旁腺手术，1997年Husche完成首例腔镜甲状腺手术，2001年仇明完成了中国内地首例腔镜甲状腺手术，2002年高力将小切口腔镜辅助甲状腺手术引入国内，并做了多项改进，之后国际国内的学者们陆续探索和开展了包括经腋窝、经胸乳/全乳晕、经口腔及机器人等多种径路的甲状腺手术，多种径路手术使得甲状腺疾病患者根据自身需求第一次拥有了选择手术方式的权利。在治疗基础上追求形态功能保全和美容微创，腔镜手术无疑是其中重要的探索途径之一。
随着电生理学的发展，术中神经监测（intraoperative neuromonitoring, IONM）在外科开始广泛应用。1969年Flisberg首先在手术中开始使用肌电图监测和辨识RLN，1996年Eisele使用特制麻醉插管结合肌电图术中监测RLN，2005年后孙辉教授在甲状腺手术中应用INOM技术。通过IONM技术应用延伸了术者感觉器官的能力，实现了喉神经从单纯形态保全到功能保全的进步。
甲状腺外科发展到今天，患者希望在治疗疾病同时能延续其社会生命和价值，一定程度体现在其对术后外观美容的需求。而对微小脏器的辨识和功能保全的技术要求超出了人类感官能力的极限，故相应出现使用放大镜或腔镜、神经监护仪甚至包括机器人在内的新技术"超视距"精细化去完成手术，必须承认这一代手术还处在探索发展和待完善成熟的阶段。
四、结语
本文尝试不单纯以时间为参考坐标，而依据甲状腺外科核心操作理念和原则变迁做5个阶段划分。划代不是否定过去，也不意味着某一种术式对另一种术式的涤故更替。回望历史，更希望有助于理解甲状腺外科一些纷扰和问题的始末渊源，以览其清浊。
学科历史是一笔财富，我们应该了解和珍视。不同时代甲状腺手术核心原则和技巧是在当时的历史背景和理论知识基础上由先驱和大师们艰辛探索所得。随着时代的进步，我们需要在新的技术和理论基础上认识过去，以积极的态度迎接未来以更好地服务于患者的治疗需求。
参考文献【略】
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