張海鵬是一個成功的職業經理人。1998年博士畢業後，他去美國Emory大學讀了MBA，隨後進入麥肯錫。2006年，他已經是麥肯錫的全球董事合夥人，升到這個職位，他比其他努力的人快了兩年。
2009年，張海鵬轉投華潤，兩年後，他成為華潤醫療集團的CEO。這個身高一米八的北京漢子，正式化身霸道總裁。在此期間，他操盤了昆明兒童醫院項目。學醫的都知道，兒科出力不討好，常年處在醫院各學科鄙視鏈的最低端。然而，這個2012年收購時滿意度排名全市倒數第一的公立醫院，在張海鵬團隊運營四年後，收入增長4倍，滿意度飆升至第一。
對醫療項目的熱衷，源於張海鵬20多年前的學生時代。彼時，他是北京協和醫學院的一名臨床醫學博士，每天從基因和組織學角度研究卵巢癌，深知健康和醫療對一個人有多重要。
看多了生生死死，張海鵬有著自己的B面。在網絡上，他化名馮唐，寫了不少有關北京、醫學生、青春還有荷爾蒙的小說。其中《萬物生長》被拍成同名電影，《北京北京》被翻拍成大熱的電視劇《春風十里，不如你》。2017年底，他又火了一把。由於重新定義了“油膩”這個詞，他把許多自我感覺良好的中年男人打入深淵，也因此獲得了許多文藝女青年的追捧。
在2018年的“中國醫院發展大會”上，已經是中信資本高級董事總經理的馮唐發言，觀點辛辣，語言詼諧，引得滿堂喝彩。他演講的題目是：《如果我是院長》。
一
醫療，實際上是政府、病患、醫護人員、醫藥廠商四方參與，共同努力使患者病癒的過程。大家看似目標一致，實則充滿了複雜的博弈。各方利益交匯在醫院，每日喧囂中，有悲喜，有愛恨，還有生死。
為了讓博弈收斂到最佳均衡點，作為一院之長很難，既要是權威專家，又要精通管理。既要面對病人，又要搞定醫生。既要應付上級，又要設法創收。於是，常年左右不是人。
這份既讓人羨慕又痛苦的尷尬其實剛開始不過三十年，在建國後的很長一段時間內，幅員遼闊的中國，就沒有多少正規的醫院可以做院長。
我們一直說，建國後一窮二白，吃飽肚子都是問題，更不必談治病救人。宋慶齡在抗戰時期捐給延安中央醫院的X光機，因為經費緊缺，被第四軍醫大學西京醫院當寶貝一直使用到80年代。而作為醫療核心資源的醫院和醫生更是少之又少。1949年建國時，全國大大小小的醫院加起來不過2600所，所有醫生加起來剛過36萬人，每千人口醫生數僅0.67。
在集中90%醫療資源的城市，實行公費醫療和勞保醫療兩種保障體系。而佔80%人口的農村，實行的是合作醫療體系。疾病預防和救治主要靠挽著褲腿，揹著醫藥箱，行走在田間地頭的赤腳醫生。
赤腳醫生和合作醫療為主體的農村初級醫療保障體系也得到了國際社會的讚許。在1980年的一份考察報告中，世界衛生組織和世界銀行讚譽中國“以最少的投入獲得了最大的健康收益”，認為這一模式“是發展中國家群體解決衛生保障的唯一範例”。
赤腳醫生手冊
但赤腳醫生畢竟不是專門的醫生，自始就沒有經過嚴格的醫療訓練，而且當時普遍堅持“三土”(土醫、土藥、土法)、“四自”(自種、自採、自制、自養藥材)方針，造成醫療水平普遍很低。面對慢性病和大病，農村的患者實際只能聽天由命。
到80年代初，隨著合作社制度的瓦解，依附其上的赤腳醫生也消失在歷史的長河。1985年，國務院印發《關於衛生工作改革若干政策問題的報告》，提出：“必須進行改革，放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發展衛生事業的路子，把衛生工作搞好。”這一年，被稱為醫改元年。
理想很豐滿，現實很骨感。在那個剛剛甦醒的年代，處處需要錢，醫療改革的實質也漸漸變成了“只給政策不給錢”。雖然醫療機構數量開始增長，但政府對衛生事業投入逐年降低。到1990年，政府衛生投入僅佔全國衛生總費的1/4。
1992年，十四大提出建立社會主義市場經濟體制目標。就在全國人民都在關注股市改革，百萬人南下深圳爭搶股票認購證的時候，一項真正影響到每一個人生活的改革開始實施。根據國務院下發的《關於深化衛生改革的幾點意見》，衛生部按“建設靠國家，吃飯靠自己”的精神，要求醫院在“以工助醫、以副補主”等方面取得新成績，醫改市場化大幕正式拉開。各種能夠提高收費標準的創意隨後被接二連三地付諸實施，如點名手術、特殊護理、特殊病房等等。
當然也有人看不下去。1993年5月，時任衛生部副部長的殷大奎在全國醫政工作會議上，明確反對醫療服務市場化，要求多顧及醫療的大眾屬性和起碼的社會公平。但他的這番言論，被反對者批評為“思想保守，反對改革”，在市場化大潮中很快被淹沒。
在市場力量的驅動下，全國衛生機構已經飛速增長到32萬家。規模增長的同時，醫療資源卻進一步像市場化程度高的城市集中，2000年佔全國2/3人口的農村居民只享有不到1/4的衛生總費用。2000年6月，世界衛生組織對全球191個成員國國家衛生系統的業績進行量化評估後，中國排名倒數第四，與巴西、緬甸和塞拉利昂等國一起排在最後，是衛生系統“財務負擔”最不公平的國家之一。
經濟發展了，醫療公平公益性一夜回到建國初。1965年，主席看到衛生部的報告很生氣，批評道：“衛生部不是人民的衛生部，改成城市衛生部或城市老爺衛生部好了。”次年，赤腳醫生開始大力推廣。到了本世紀初，雖然醫療資源仍集中在“城市老爺”身上，但是城市病人的日子也好不到哪去。
財政投入進一步減少，醫院一定程度上是在自謀出路，加之沒有有效的監督機制，醫療費用大漲。採購藥品吃回扣成為普遍現象，當時約定俗成的回扣是20%（不同於醫院的15%藥價加成），藥價越高，回扣越多，因此藥品價格虛高。到2000年，城鄉居民個人衛生支出佔衛生總費用的比重高達60.6%，這意味著高昂的醫療費用是絕大多數都是民眾自己承擔。因病返貧，無錢看病成為當時的普遍現象。
2003年，“非典”爆發，引發全社會恐慌，暴露了長期公共醫療衛生投入不足、基層防疫體系瓦解的問題。這使得人們開始反思過去20年過分迷信市場化的弊端，重新認識經濟和社會發展的關係。兩年後，國務院發展研究中心與世界衛生組織聯合發佈《中國醫療衛生體制改革》，報告給當時的醫改直接判了死刑：“目前中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的。”
2006年12月26日，原國家藥監局局長鄭筱萸被中紀委“雙規”，藥監局貪腐窩案正式浮出水面。鄭通過妻兒收受賄賂，違規審批藥品和醫療器械。這位曾經的全國勞模和藥廠廠長，有著濃重的江湖氣息，藥監局也在他任職的8年裡，成為自家的一畝三分地。肥了自家地，毀了天下田。
多重壓力下，2006年9月，國家成立了由11個有關部委組成的醫療體制改革協調小組。2007年6月29日，著名血液病專家中科院副院長陳竺院士出任衛生部部長。10天后，鄭筱萸被執行死刑，新醫改大幕徐徐拉開。
二
為了不重蹈覆轍，新醫改經過了3年的調研和方案論證。2009年3月，中共中央、國務院公佈《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》，新一輪醫改正式施行。
新醫改提出了“有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標，和“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長遠目標。
歷史總是螺旋前進，醫療衛生亦是如此，兜兜轉轉又重新迴歸依靠財政投入、側重公益性、公平性的發展軌道上。從2009年開始，政府對醫療衛生的投入呈爆發式增長，增速連年超過20%。到2017年初，我國醫療機構數接近99萬家。全國衛生總費用達到5萬億，基本醫保參保人數已超過13.5億，參保率穩定在95%以上，城鄉居民大病保險制度覆蓋10.5億人。
新醫改開啟的同時，國家發改委、衛生部等九部委聯合發佈了《關於建立國家基本藥物制度的實施意見》。以國家名義發佈307種滿足基本需求的藥物目錄，各省可以酌情增減。通過藥企競標的方式壓低藥價，統一集中採購來減少中間環節。這樣，對於目錄內的常用藥，能夠基本保證低價。同時，目錄內的藥物醫保報銷比例高，進一步降低了患者的負擔。2012年，目錄內的藥物種類又擴大到了520種。到2017年，居民個人衛生支出佔衛生總費用的比重下降到28.8%。
新醫改取得了有目共睹的成就，許多問題得到解決和緩解，使得曾經在崩壞邊緣的醫療保障體系重新走上正軌。
但衛生費用增速迅猛，已讓很多地方壓力倍增。再這樣下去，財政要兜不住了。就連新醫改的重要推手經濟學家李玲都說全國衛生總費用“上升得實在太快了，太可怕了”，“醫療費用是社會成本，從美國的教訓可以看出來，醫療費用上升這麼快，經濟增長的成果都被它吞噬掉了”。另一方面，雖然自付費用在衛生總費用中的比重大幅下降到28.8%，但因為衛生總費用的上升，實際自付費用也增加了。
於是在近幾年，全國各地出現的多種被學習和推廣的醫改模式，如“三明模式”、“安徽模式”，都是想解決一個問題：醫保控費。
不管是醫療、醫保、醫藥“三醫”合一，還是藥物集中採購，零差價銷售，還是兩票制和二次議價，以及“收支兩條線”的管理方式等等各種措施。無不是為了增強醫療衛生管理部門的權力和議價能力，減小藥物在流通環節的加價，設法阻斷“以藥養醫”的利益鏈條，從而實現控費的總目標。
三明市在全國率先組建醫療保障局（基金管理中心）
但每一種模式的設計和實施，都有自己特定的歷史環境，針對地方的特定問題，解決當時的主要矛盾。即便是近年來讓人詬病頗多的“宿遷模式”，也是地方財政入不敷出的斷腕之舉。
全國各地人口、經濟發展水平、醫療衛生資源均不相同，上升到國家角度，錢只是其中的一個問題。如何頂層設計，通盤考慮下大棋，就要考慮什麼是主要矛盾。那什麼是主要矛盾？是有限的醫療條件和人民群眾不斷增長的醫療健康需求之間的矛盾。說白了就是如何少花錢，多辦事，辦好事的問題。
這樣簡單的一句話，實現起來卻是世界級的難題。畢竟，涉及到生死的事，從來都不簡單。
三
新醫改實施以來，在加大政府投入、擴大覆蓋人口、降低自付費用比例、控制基本藥物價格方面成績斐然。但是從患者口中聽到的“看病貴、看病難”聲音並未減少。
看病“貴”與“不貴”可以用感受係數來衡量：分子是支出，分母是支付能力。一種病的醫療費用由於診療、儀器、藥物、耗材等等的成本基本相當，加之全國各地區醫保的報銷比例基本一致。因此對於不同的患者來說，承擔的醫療費用平均下來差異不大。
醫療費用支出分子不變，“貴”與“不貴”就取決於支付能力的大小。但是在貧富差距拉大的大背景下，分母差異巨大，直接影響了患者的直觀感受。
2016年，我國的尼基係數高達0.465，連續18年超過國際公認的0.4貧富差距警戒線。按照國家統計局的分類標準，社會最高收入的20%人口占據了45.8%的社會財富，是最低收入20%人口的10.9倍，社會分層明顯。
在花費甚巨的大病上，這種“貴賤”差異會變得更加明顯。2017年，中國海外醫療市場已經達到10億元，其中40%是大病醫療費用。雖然相較萬億醫療投入這只是一個零頭，但是要知道2017年我國3046萬貧困人口的人均可支配收入僅為9377元。更現實的是，在這些老少邊窮地區，100-200元每年的新農合是一項大開支，本著能省則省的思想，很多人根本就沒有加入醫保體系。
於是，如果不幸罹患癌症，除了常規的手術、放療、化療循環往復，有的人直接飛到安德森癌症中心自費百萬治病，有的人只能在家痛苦等待。有錢，可以買命，沒錢，只能認命。
“看病難”則是更加主觀的感受：看病排隊五小時，問診1分鐘；在各科室和醫院來回奔波也是家常便飯。患者在候診過程中的焦急會加劇“看病難”的感受，容易認為忙碌醫生的簡單問詢是敷衍，各科室間的奔波是推卸責任。
而實際上，我國醫院的醫療效率已經很高，掛上號的門診基本當天就可以完成診療。據醫療諮詢招聘公司梅里特·霍金斯2017年的調查，在美國包括紐約、洛杉磯在內的15個大都市地區，新病人預約醫生看病的平均時間是24.1天，而在15箇中型都市地區等待的時間更長，平均32天。
仔細觀察會發現，所謂的看病難，主要是指看專家難。對於醫療這個專業性極高的行業，病人也有自己的一套鄙視鏈，專科醫生強於全科大夫，專家、主任好於普通大夫。每個人的生命只有一次，都希望得到最好的診治。而專家資源是稀缺的，加之我國人口眾多，病人基數大，於是供求關係嚴重失衡。要得到專家診治要麼熬夜排隊，要麼找關係，要麼找黃牛，是事實上的難。
“看病貴，看病難”實際都是長期的社會和行業問題。怎麼解決看病貴？加大對弱勢群體的幫扶力度只是標，脫貧致富才是本。如何化解“看病難”，建立分級診療，診療費用分檔調控是標，改變群眾觀念，解決供需關係才是本。
長期問題的解決沒法一蹴而就。人口基數大，老齡化日益嚴重，病患只會越來越多。而解決醫療資源供需關係，只能靠醫生端來解決。然而，醫生才是大而長期的問題。
四
1998年，馮唐看著自己跟蹤了三年的卵巢癌病人，手術、化療、復發、再手術、再化療，三年內，無論醫生如何處理，小一半的死去，緩慢而痛苦地死去。
而且世界上唯一的病——窮病，不光病人有，醫生也有，病人怕，醫生也怕。醫生的待遇在很長時間內處於低水平。加上接二連三的醫鬧事件，讓馮唐對從醫這件事產生了深深的無力感。於是，他轉行了。
二十年過去了，馮唐遇到的困惑和問題，依然是當今每一個醫學生需要面對的。
醫生的成長本身就是一個長期的過程。醫學本科畢業在大型醫院是沒法混的，而讀碩士需要8年，博士至少需要10年（8年制博士每年畢業很少）。人命關天的大事，畢業不能直接當臨床醫生，還要進行2-5年的住院醫師規範化培訓（今年已作相應改革）。一個醫學博士，到真正從事臨床工作的時候，已經30歲了。
年齡只是一方面，更尷尬的是待遇。京西某著名醫院“一把刀”跟我抱怨，帶的學生每個月只有幾百塊錢生活補助，自己不補貼他們飯都吃不飽。“怎麼辦？”他沉吟一會說“還是找個情況好點的男女朋友吧”。
畢業後，依然慘淡。調查發現，80%的醫學生畢業月薪低於5000，到35歲前，年薪依然超不過10萬。在帝都，這樣的收入租個像樣的房子都是問題。
一個醫生的黃金時期只有大約15年，從36歲一直到50歲出頭。在這十幾年裡，幾乎全年無休，每天最多時要接診100多個病人，始終在快節奏、高強度中度過。當然還免不了段子般的規定：為了保證醫療質量，上班時不能接聽手機；為了防止有事找不到，必須24小時開機。
接診接到昏天黑地其實也改變不了什麼。最重要的是努力學習，提高醫療技能，爭取帶組。這才不辜負之前十幾年的沉沒成本。當然，首先你要在好的地區，好的醫院，不要在兒科、ICU這些鄙視鏈底端的科室。不止是你，周圍比你優秀的同事都和你有著同樣的想法，而且，比你更加努力。
物質補償缺失還在其次，最大的失落來自心理。每個病患只對自己的生命負責，而醫生每天要對幾十上百個生命負責。大家都在給醫生傳導焦慮，卻很少有人去疏解醫生的焦慮。生命太重，以至於很容易把醫生懸壺濟世的理想壓碎。
2016年10月3日，山東省萊蕪市萊鋼醫院一名兒科李醫生被患者家屬用長刀砍成重傷。醫院雖組織全力搶救，但終因傷勢過重，不幸去世。原來暴徒妻子約一年前懷孕生產時住在萊鋼醫院，剛產下的嬰兒有嚴重先天性疾病，沒有辦法治療。嬰兒家屬詢問醫生意見，李醫生及幾位專家從醫學角度介紹了相關情況，家屬最終決定放棄治療。李醫生並非其主管醫生，只給予了參考意見。但患兒父親至此記住了李醫生，認為孩子死亡是李醫生勸的。暴徒曾到醫院打砸辦公室，未獲重視，隨後慘案發生。目前全國兒科醫生缺口20萬，不是沒有原因。
社會的戾氣，被一些為了博眼球、起到“震驚”效果的媒體利用，各種標題、內容斷章取義，歪曲事實，無不是在煽動情緒。各種醫患“門”事件相應報道，但被打臉後，無操守的媒體帶走了流量，抽身而去。
獲衛生部點讚的反映醫護工作、醫患關係的電視劇《心術》劇照
所以醫患關係，從來就不是靠醫生護士努力就能解決的，而是社會長期積累出的問題。好在，2015年8月29日，十二屆全國人大常委會第十六次會議舉行閉幕會，表決通過了刑法修正案（九）。醫鬧從此“入刑”，惡性醫鬧事件最高可判7年。2017年7月11日，國家衛計委、公安部等部委聯合發佈了《關於印發嚴密防控涉醫違法犯罪維護正常醫療秩序意見的通知》。明確要求：對導致重大涉醫案件的相關責任人進行追責。
其實，回到一個技術性極強的服務行業本質上，廣大醫護工作者想得到的，不過是體面的生活和患者的尊重。
五
2011年12月15日，在重慶啤酒經歷了連續第6個一字跌停的晚上，一名網友在股吧發表了一篇題為《一邊吃，一邊哭》的帖子。帖子內容很簡單，只有短短的一句話：“今天回到家，煮了點面吃，一邊吃麵一邊哭，淚水滴落在碗裡，沒有開燈。”卻道盡了遭遇黑天鵝事件股民的苦楚和無奈。於是，“關燈吃麵”一詞大熱，成為億萬中國股民多年來痛苦經歷的縮影。
讓股民“關燈吃麵”的重慶啤酒黑天鵝事件，是由於12月7日的一則公告，公司投巨資參與研製13年的乙肝疫苗經臨床實驗評估為無顯著療效，療效僅比“安慰劑”高1-2個百分點。公告一經發出，股價應聲而落，連續9個“一”字跌停，股價從80元跌至20元，200多億元市值瞬間蒸發。
重慶啤酒受害的是股民，卻從另一個側面反映了藥物研發週期之長和投資之巨大。新藥研發的成本可想而知。而比起價格高企的創新藥，患者最直觀的感受是，類似複方甘草片、紅黴素軟膏之類的很多廉價藥越來越難買，甚至直接消失。
中國醫藥企業管理協會、中國醫藥企業家協會會長於明德曾表示，廉價藥品正在以每年幾十種的速度消失。2011年，一項對全國12個城市42家醫院臨床用藥情況的抽樣調查顯示，在基層醫療機構，國家和地方增補的基本藥物一般有500多種，而醫院廉價藥缺口已高達342種。其中，212種藥的價格在30元以下，130種藥價格在10元以下，10元以下的短缺藥中，5元以下的藥品佔了69%，3元以下的佔42%。
早在2006年頒佈的《關於進一步整頓藥品和醫療服務市場價格秩序的意見》就規定，醫院可以進價為基礎，以附加不超過15%的價格銷售藥品。在“以藥養醫”體制下，15%的加成，導致手握處方大權的醫院趨向採購高價藥。因為藥價基數大，加成絕對值就大，醫院賺取的利潤就更多。這是部分常見的低價藥逐漸消失的原因之一。
而2009醫改逐步實行的基本藥物制度，通過集中採購，統一定價。同時地方醫改試點了兩票制，二次議價等措施，強力壓制藥價。但是在招標過程中，有些小的企業惡意競爭，有意降低價格，使得中標價格沒有最低，只有更低。這在短時間內起到了立竿見影的作用，藥價迅速下降。
小企業壓低藥價擠破頭競標，多數都搬起石頭砸了自己的腳。在我國現有藥品定價與招標體系下，一旦藥品以低價招標並定價，進入醫保支付體系無法根據市場情況改變價格，從上游原料供應商、生產企業、流通企業再到銷售終端醫院，都會因為缺乏利潤而失去生產銷售廉價藥的動力。
尤其是一些廉價藥針對的疾病本身患者人數稀少，用量小，利潤更低，藥廠根本沒有生產積極性。促皮質素（ACTH）是一種治療罕見的嬰兒痙攣症的注射藥物，國內僅有上海第一生化藥業有限公司一家生產。由於用量少，這種零售價一盒只賣7.8元，利潤只有2%的藥物在各大醫院長期處於缺貨狀態。運氣好的患者可以通過異地調貨拿到藥，更多人選擇在“黑市”上從黃牛手裡購藥，售價竟超過4000元。
老藥不掙錢，不少廉價藥廠就另闢蹊徑。通過改變劑型和給藥方式等來開發所謂的“新藥”。這些藥有效成分並沒有改變，改頭換面，價格卻能抬高很多倍。
商人逐利，藥廠亦是如此。政府如何合理有效的控費，又不損害藥企的積極性，實際上又回到了醫改最初的爭論中：“如何在不損害醫療公益、公平性的前提下，調動各方積極性，促進醫療衛生事業發展”。這是一個難題，相比於“醫”，“藥”接近市場，更適合在政府監督下的市場化運作方法。2015年5月，國務院出臺《推進藥品價格改革的意見》，規定除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消原政府制定的藥品價格。
尾聲
1873年，年輕的美國醫師E. L. Trudeau被診斷患上了肺結核病。彼時，醫學界尚不清楚這種病是如何傳染的，也沒有有效的藥物。得了結核病的人，只能聽天由命。患病的Trudeau並沒有氣餒，來到撒拉納克湖邊休養，把病痛拋在腦後，潛心投入肺結核病的研究。沒想到他的病情逐漸改善，三年之後居然完全康復了。通過親身經歷，他得出肺結核是可治癒的結論，並於1884年在此建立起美國首座治療肺結核的療養院，引領了美國在結核病治療和研究的前沿領域。
1915年，Trudeau去世。他被埋葬在撒拉納克湖畔，墓碑上刻著的話，是他對醫學的理解：“To cure, sometimes. To alleviate, more often.To comfort, always。（偶爾治癒、常常緩解、總能安慰）”。
醫療這件事，參與的國家、醫護、病患、藥廠，始終是在圍繞安全，便利，廉價做博弈和優化。然而，這個醫療的四方牌局上，根本不可能有大家共贏的局面。唯有取之於民，用之於民，國家加大投入，藥廠適度讓利，醫生待遇提高，病人普遍受益才是良性循環。
拷問人性的博弈不能是冷血的數字和技術賭局，就像Trudeau所說，醫學真正的作用在於：總能安慰。不管是在百年之前，還是在百年後的今天，醫學始終在進步，但永無止境，她仍是一門充滿不確定性的科學。除了治病，更多的是治人。告訴病人選項，解釋後果，努力讓病人有尊嚴的活著，而醫生也因此得到慰藉和尊重。我想，醫療這件事，應該是充滿溫情的。
馮唐在《假如我是院長》中說：“醫生讓任何一個患者離開之前，一定要問最後一個問題：你還有什麼問題問我嗎？”
如果我是病人，不管大病小病，我都會在檢查結束後對醫生護士說一句：“謝謝，您辛苦了”。
希望這一天，能早一點到吧。
一百多年前，英國醫生梅騰庚與小患者互相鞠躬致謝
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