案例3
一、事故簡介
2010年3月13日15時27分，深圳市某區某街道的某工程2棟3號樓發生一宗防護棚局部坍塌事故，造成9人死亡，1人受傷。
第23層防護棚防護板
2010年3月13日，施工領班根據項目部要求安排第23層防護棚防護板鋪設工作。15 時27分，塔吊將一捆重約640kg防護板吊運至第23層南側外挑防護棚上，在解鉤過程中，塔吊司機按照指揮的指令起鉤，整捆防護板傾倒，斜拉鋼管受拉扣件滑脫，外挑防護棚兩根斜拉鋼絲繩搭接接頭隨著拉脫而造成防護棚局部坍塌（面積約85m2），導致防護棚 上10人墜落，其中9人墜落至地下室頂板上，當場死亡，另有一人在墜落時被拋至19樓陽臺造成重傷。事故現場見圖2-6、圖2-7。
圖2-6深圳市某區 “3.13” 防護棚坍塌事故現場（一）
圖2-7深圳市某區 "3.13" 防護棚坍塌事故現場（二）
二、事故原因
(1) 直接原因
1) 外挑防護棚上荷載過於局部集中。作業人員將鋪設外挑防護棚用的一捆重約640kg的防護板直接吊放在外挑防護棚上， 將外挑防護棚當作卸料平臺用。同時外挑防護棚上的人員過多。另外，防護棚又增加了整捆防護板傾倒的衝擊荷載。
2) 坍塌部位受拉滑脫的兩根斜拉鋼絲繩均是利用舊的短鋼絲繩經兩個鋼絲繩夾緊接長，連接方法不符合國家標準《鋼絲繩夾》(GB/T5976-2006)和行業標準《建築機械使用安全技術規程》(JGJ33-2001)(2012版詳見案例3附件鏈接提取碼cs7u)的要求，在局部集中荷載作用下斜拉鋼絲繩搭接接頭受拉滑脫。
3) 外挑防護棚搭設未按方案施工。方案設計防護棚的斜拉鋼絲繩和抗風斜拉鋼管水平間距為3m，而坍塌部位的鋼絲繩和抗風斜拉鋼管實際間距分別為6m、6.4m、5.3m。 由於增加了每跨的承載面積，從而增加了鋼絲繩的負荷。
4) 外挑防護棚上的12名作業人員全部未系安全帶，致使在防護棚坍塌時，作業人員全部墜落。
(2) 間接原因
1) 該實業公司未能按規定保障措施費的投人。在施工合同中，沒有單列措施費；措施費按綜合費率取費後與工程預算價一起下浮降低；措施費沒有按規定支付。
2) 建築公司安全責任制不落實，項目部現場安全管理混亂。
①現場安全管理人員缺失。一是2010年1月份，安全員調離項目部後沒有安排人員接替其工作，造成防護棚高空作業安全管理缺位；二是租賃站未配備專職安全員，對派往該工程的塔吊司機未進行有效管理。
②分包管理混亂。一是勞務分包管理混亂，對進場作業人員缺乏管理，多名普工為當天進場直接上崗作業；二是工程分包管理混亂，允許將腳手架分項工程非法發包給自然人。
③現場安全管理混亂。一是對防護棚鋼管主骨架未按方案搭設、違反強制性標準, 形成危及作業人員的事故隱患，未及時發現並糾正；二是對監理公司發出的安全整改要求未積極落實；三是在鋪設防護板時，塔吊指揮、司機違規直接將整捆防護板吊放到防護棚上，造成荷載集中。
④ 特種作業人員管理不到位。一是對搭設防護棚的架子工持證上崗情況未進行有效核實，至今未能提供三名架子工的特種作業操作證；二是對塔吊司機長期無證上崗情況未進行有效管理。
⑤作業人員安全教育培訓不到位。
3) 允許掛靠，非法發包，現場安全管理失控。
4) 監理公司及項目監理機構安全監理工作不到位。
①項目監理機構未按相關法律法規、規範和本單位管理規定，切實履行安全監理職責，對於發現的安全隱患雖有責令施工單位整改，但逾期未改正時，未責令暫停施工，未向主管部門報告。
②對第23層防護棚搭設作業未旁站監理，事後補做、偽造旁站記錄，安全旁站監理制度形同虛設，導致事發當天安全監理缺位。
③安全巡查不到位，對第23層防護棚搭設作業中未按方案施工及違反強制性標準，形成危及作業人員的事故隱患未及時發現並消除，安全監理失職。
④對項目部專職安全管理人員、特種作業人員配備及持證上崗情況核查不力。
⑤監理公司未能切實執行內部管理規定，未對該項目監理機構的安全監理工作進行認真檢查；對項目監理機構安全旁站監理、安全巡查等制度執行中存在的問題失察，未及時責令改正。
三、事故處理
(1) 對事故相關人員的處理意見
1) 項目經理、項目執行經理（副經理）、項目部安全主任、架子班班組長、項目部塔吊班班長、事發當班塔吊司機，由司法機關追究刑事責任，並撤銷相關人員的安全管理人員安全生產考核合格證書及特種作業操作證書和執業資格證書。
2) 施工總包單位法人代表、總經理、副總經理兼深圳分公司經理、分公司副經理兼安全總監，由市建設主管部門給予有關規定處以相應的經濟處罰。
3) 監理單位項目總監、項目安全監理員，由司法機關追究刑事責任，並由市建設主管部門撤銷其執業資格證書和監理員崗位證書。
(2) 對事故單位的處理意見
1) 對施工單位、勞務企業，暫扣其建築業企業資質證書和安全生產許可證，並處以相應的經濟處罰。
2) 對監理單位，由市建設主管部門暫扣其資質證書4個月，並處以相應的經濟處罰。
3) 對建設單位，由市地稅部門對該公司在本項目中的陰陽合同是否存在偷稅漏稅的情況進行調查，並處以相應的經濟處罰。
責令某區建設局對存在的問題做出整改，向某區人民政府做出書面檢查。
以後會堅持每天整理、發佈一篇我國房屋和市政工程領域發生的建築施工生產安全較大及以上事故典型案例與大家一起學習、反思、交流，通過對事故的發生過程、發生原因及事故查處的分析整理、歸納總結近年來我國建築施工安全生產高發類型事故呈現的新特點和新變化，深入分析導致事故發生的深層次原因，研究事故發生的特點與規律，達到吸取和總結事故教訓、舉一反三，希望各位同行切實加強建築安全生產管理工作的目的。
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