編者按：2019中國臨床腫瘤學會(CSCO)乳腺癌年會於2019年4月12-13日在北京召開。本次會議設置了2019 St.Gallen乳腺癌共識解讀環節。會上，來自中國醫科大學附屬第一醫院乳腺外科的金鋒主任解讀了2019 St.Gallen共識中乳腺癌的內分泌治療。
金鋒教授
絕經前乳腺癌患者輔助含卵巢功能抑制（OFS）的內分泌治療需要考慮的病理因素主要有患者年齡≤35歲，淋巴結≥4個。在今年的St.Gallen共識中，新增了四個需考慮的病理因素，分別為化療、中危未化療、HER-2陽性、基因檢測不利因素。
年齡≤35歲依然是考慮OFS治療的關鍵因素，但是值得注意的是，該數據是依據西方人得出的數據，西方人乳腺癌的發病譜一般在絕經後出現高峰，而中國的乳腺癌患者一般在圍絕經期前後出現兩個高峰，因此應該結合中國年輕乳腺癌患者的實際情況考慮年齡標準。
淋巴結陽性≥4個為推薦OFS治療的另一個重要因素，今年的St.Gallen共識中，對淋巴結陽性數量進行了更細化的考慮，淋巴結陽性≥4的情況下才考慮OFS治療比例下降，淋巴結陽性1+，2-3+考慮OFS比例佔51.1%。
在18版中國早期乳腺癌OFS專家共識中，專家觀點為：中高危絕經前激素受體陽性乳腺癌推薦接受OFS的內分泌治療。
化療和中危未化療是今年新增的考慮OFS治療的因素，對此，多數人認可化療成為推薦OFS治療的一個因素，化療患者可以優先考慮OFS治療，而對於中危未化療這一因素，目前爭議較大，還需要進一步通過循證醫學證據來認證。但金鋒教授認為，這是一個好的方向。
對於HER-2陽性成為考慮OFS治療的因素，52.1%的人表示不支持，14.6%的人棄權，只有33.3%的人認為HER2陽性可以成為OFS治療推薦的因素。在SOFT＆TEXT 研究8年的隨訪結果中，HER2表達陽性的亞組中，8年DFS：T+OFS＞T；由於HER2比例較少，結果需要大樣本研究證實。
St.Gallen會議上，對於基因檢測，多數人認為它可以成為OFS治療推薦的因素，但是其如何“上場”，值得探討。過去的幾年中，曾有一些研究成果“支持”基因檢測成為OFS治療的考慮因素。比如，TAILORx研究(HR陽性、HER2陰性、腋窩淋巴結無轉移、Oncotype-21基因復發評分得分中等患者中化療聯合內分泌治療VS單純內分泌治療的III期對比研究)，該研究告訴我們，HR陽性、HER2陰性、腋窩淋巴結無轉移、21基因復發評分11~25的患者中，單純內分泌治療非劣於化療聯合內分泌治療。
2019年NCCN指南給出，21基因復發評分＜26分的患者不需要化療，21基因復發評分≥31分的患者需要進行化療，而評分在26~20分的患者處於尷尬的灰色地帶，也是亟待解決的問題。
目前在國際上常用的多基因表達譜檢測包括21基因表達復發風險評估（Oncotype DX）、MammaPrint、EndoPredict、PAM50、Breast Cancer Index（BCI）。多基因表達譜分型可為臨床病理分型後的患者人群進一步細化提供依據，已有大量循證醫學證實了其在乳腺癌預後評估和療效預測中的作用。
St.Gallen共識中給出的OFS最佳時長中，2-3年支持者佔比24.5%，5年支持者佔比55.1%，超半數支持OFS5年療程，與2018版《中國早期乳腺癌卵巢功能一直臨床應用專家共識》推薦一致，中國共識的專家觀點：建議GnRHa輔助內分泌治療的療程為5年，短於5年但超過2年的應用也有獲益。
輔助“加療程”，受關注的問題主要有：絕經後輔助內分泌治療延長，其適宜人群有哪些？適宜療程為多久？
17年St.Gallen會議關注是復發風險較高的患者，而19年的關注人群更為細化，結合了分期和淋巴瘤因素共同探討。
會上，就5年內分泌治療耐受性好的患者，是否考慮推薦延長治療，參會者給出投票如下：
針對延長治療的患者總療程上，超半數人建議延長至10年（58.5%），針對極高危患者（10個及以上的淋巴瘤轉移）是否應接受10年以上的治療，60.4%的人認為應視情況而定。
2018年ASCO AI延長治療指南中也給出了相應推薦
推薦1：淋巴結陽性乳腺癌患者推薦接受延長AI治療直至完成最長達10年的輔助內分泌治療。
推薦2：許多淋巴結陰性乳腺癌患者應該根據已知預後因素考慮復發風險，酌情延長輔助內分泌治療最多不超過10年。如果患者的復發風險較低，其獲益也較少。淋巴結陰性的低危患者不應常規進行延長治療。
推薦3：接受延長治療的患者，接受輔助內分泌治療的總時長不應超過10年。
推薦4：延長AI治療的主要獲益來自於預防第二乳腺癌和對側乳腺癌。
推薦5：是否延長輔助內分泌治療應由醫患雙方共同決定，權衡治療所帶來的絕對獲益以及風險和副反應。
1. 精準選擇人群
5年AI後延長：Ⅱ期，LN+
5年TAM後延長：Ⅱ期，LN-/LN+
2. “加”療程
超半數贊成延長至10年
極高危視情況延長至10年以上
對於“如果選擇AI治療，是否優先開始應用於所有患者”這一問題上，2019年St Gallen會議與2017年St Gallen會議的投票結果相差甚遠，2017年，有98.1%的人認為應該優先應用於所有患者，而2019年只有38.8%的人支持這一觀點。
“如果選擇AI治療，是否優先開始應用於分期晚的高危患者”問題上，今年的會議結果與2017年基本一致，投票結果都是94%左右。
其他問題回顧
2019St Gallen“早期乳腺癌潛在的抗癌新通路”專場討論了靶向CDK4/6的臨床研究的進展，從HR+/HER2-晚期乳腺癌一線到晚期二線到早期患者的輔助和新輔助治療；Fatima ardoso教授討論了晚期乳腺癌治療的研究對早期治療也有很好的參考和討論價值。
一線治療中內分泌聯合CDK4/6抑制劑哌柏西利的療效甚至能夠達到與化療相當，且毒副作用更輕微，使這類患者不再依賴化療。
可喜的是，完成晚期乳腺癌領域研究後，現在有研究聚焦早期患者的新輔助和輔助治療，好的信號通路/治療靶點被發現，會導致治療模式的改變，影響臨床思維和實踐。
總結：2019年St Gallen 共識關注點
1.絕經前輔助內分泌治療“加療程”：
人群選擇更細化；
考慮OFS新增因素為化療、未化療中危、HER2陽性、基因檢測不利因素；
基因檢測在乳腺癌治療中的地位逐漸被認可。
2.絕經後輔助內分泌治療“加療程”：
人群選擇更加精準化；
從“復發風險”到“分期、淋巴結陽性”轉化。
3.絕經後AI選擇：
3級或Ki67高表達、HER2陽性是選擇AI的因素；
分期晚的高危患者，優先AI；
所有人群中，優先AI，專家認可度變低。
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