小编按： 「大夫，我这儿还有点不舒服，是怎么回事？」「这个，您得去XX科看。」在专科就诊的病人可能常会听到这样的回答。虽然医生不可能全知全能，但对病人的全面了解和理解也是必不可少的。在三甲医院开展普通内科、推动全科医学发展究竟是为了什么？对医学生、医生和患者来说或许都有不同的答案。今天我们就将视角代入北京协和医院曾学军教授，走一走她的「心路历程」。
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美国医疗模式初体验
PCP, here stands for Primary Care Physician
我于1985年来到协和医院实习，一年的临床轮转为我打下了综合全面的临床基础。三年的内科住院医生培训和一年的总住院医生训练，使得我在成为风湿免疫专业医生之前，具有了扎实的内科学基础。我在老师们的耳濡目染之下深深地热爱着临床工作，关心患者，自认为是一位不错的风湿科医生；懵懵懂懂做起的临床教学工作，也得到了老师和同道们的好评。
1998年，我前往哈佛医学院BIDMC学习。到美国后的一切都很陌生，最陌生的是要在健康维护机构（Health Maintenance Organization）提供的长长的名单上为自己选一位初级保健医生（Primary Care Physician，PCP）。我完全不了解这些医生，只能通过他们名字后面标注的专业背景进行简单了解：家庭医学，全科医学、风湿病学、心脏科学……结合自己的专业，我选择了一位风湿病专科医生作为自己的家庭医生。
两年时间很快过去，我从没用上过医疗保险，也没有机会见到我的家庭医生。在最后的三个月，我收拾好实验用的各种细胞、引物，向老板告假，到临床去参观学习。我了解到：美国没有像协和一样的专科病房，只有普通内科病房和其他专科单元如透析中心、CCU等。患者多是在PCP的诊所就诊，病情重时才收到病房；家庭医生会到医院来看患者、开医嘱，住院医生们来执行；只有周末或晚上家庭医生不在而患者有病情需要的时候，医院的主治医生才会给以指导意见。
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UCSF经验
Combination of Practice & Teaching
2002年，我又有机会到加州大学旧金山分校（UCSF）学习。这是北京协和医院的外籍顾问老拉帮助申请到的美国中华医学基金会（CMB）《建设高质量低成本的中国城市基本医疗项目》中的一部分：建立普通内科，开展基本医疗，建设住院医师培训项目。我受惠于这个项目，有此机会真正进入临床，深入了解美国的各种医疗体制和医疗实践。老拉曾对我说，一位好的普通内科医生应该是
「Doctor’s doctor, teacher’s teacher」。而我终于有机会去体会这句话的真正含义。在一年的学习里，我目睹了Eliseo Stable老师因为没有得到医院及时通知而在查房时才发现自己的患者入住ICU作出的强烈反应，目睹了Mitchell Feldman自豪地介绍自己是某位医生的PCP，我慢慢体会到作为一名PCP的责任和自豪。特别是在门诊观摩中，他们作为PCP与患者之间亲切随和的关系以及患者给予的信任，给我留下深刻的印象。他们在实践的同时，更对医学生和住院医言传身教，既有如何运用循证医学诊治患者，又有对患者的综合管理，包括个人行为乃至家庭关系的关注。所有一切，都让我对高等院校医学中心的PCP有了具体认识。
UCSF是最早在美国建立普通内科（Gerneral Internal Medicine, GIM）的机构，为患者提供初级保健医疗服务。我和住院医渐渐熟稔后，毫不意外地得知他们为此自豪。他们觉得这样的PCP级别最高，因为医生们不仅自己实践，还能够给予住院医生最好的临床教学指导。而在当时，介于primary care（门诊，需预约）和emergency（急诊，花费高）之间的门诊单元（urgent care unit）已悄然出现，既解决了患者介于两者之间问题的迫切需要，又减少对急诊资源的随意使用。这温情脉脉地患者照料让我体会到，患者的需要就是培训的目标；培训中要不断修正目标、方法和内容；而高质量低成本的医疗照护能力培养，永远是住院医生能力培训的核心。
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建成普通内科，培养全科种子
GIM Budding in PUMCH
2002年UCSF学成回来，我只是想把所学所感应用于个人临床实践中，并没有想着要去承担一个科室的创建和发展。2003年SARS来袭，我在SARS周转病房担任主治医生，一来要照顾患者和团队成员的安全，避免交叉感染；二来要为急诊需要收住病房的重症患者解决临床问题，根据患者症状，体格检查和必要的辅助检查做出判断，尽可能减少外出检查的机会。和来自不同专科的住院医和研究生联手，再度救治除了风湿免疫病以外的内科急重症患者，让我兴奋之余也倍感压力。这时，我特别体会到回国之初史轶蘩教授说的话：
「我们都是普通内科医生，然后才是专科医生」。SARS之后，我开始担起了普通内科的学科建设。我愿意帮助年轻同事打下坚实的内科基础，配合其他专科同事一起，为患者的综合诊治出力。 2005年，我们和中国社区卫生协会陈博文教授相识，他正在为编写《社区适宜技术规范》奔走。在看了他们的前期工作后，我觉得除了关注社区常见疾病规范管理这一重要的公共卫生问题外，我们需要提醒社区医生注重临床基本功，提高全科医生作为临床医生的诊疗能力。这也是我在协和学到的医生必修课。我们走访了一些社区，看到同行们在缺乏资源的艰苦条件下仍在努力。我们尊重他们的努力，体会到他们的需求，理解他们遇到患者问题时的无助。长期的社区医疗工作，年轻时临床培训经历的不足，他们的临床能力迫切需要提高。由此，才能更加获得身边居民的信任，才能更好地一边解决居民需要解决的症状、疾病，一边团结身边的社区团队成员切实开展好国家赋予的公共卫生工作，把疾病预防、健康管理和疾病诊治结合起来，真正形成医疗的第一道防线，成为合格的PCP。
2014年，北京协和医学院响应国家号召，开始招收培养全科研究生，建成全科医生培训基地。协和的普通内科、急诊科和其他兄弟科室组建全科学系，成立核心教学团队，开启了全科人才培养的探索工作。我们希望培养出的不仅仅是医生，更是一颗颗全科种子，吸取协和丰厚滋养，打下扎实的临床基础，成为全科培训的师资人才，成为真正的医生。
上文为北京协和医院普通内科曾学军教授为「协和全科医师手册」所撰写的「不能算作序的序」。
这本口袋书从北京协和医院第一批全科研究生培训开始便在酝酿。参考国内外全科医师用书，结合心得体会，在普通内科及相应专科老师的悉心指导下，这本书纳入了疾病预防、常见症状的诊断和鉴别诊断、相关检查手段、如何在特殊情况下转诊患者、如何管理慢性疾病等内容。这本书，历时三年方才最终成册，一步步的修订伴随着作者们一步步的成长。
读者们可能会发现这本书中的不少内容远远超过目前的社区实践。然而，医学教育是为未来培养人才的。希望今后会有越来越多的医生走进社区，接近民众。
希望这本口袋书能够对在社区实践的全科医生、内科医生以及其他专科的医生都能有所帮助，在繁忙的工作中缕清思路、提醒重点，面对患者的需要时帮助我们了解我们能做的，以及应当如何寻求帮助。
*本文图片下载自正版图库或由作者提供。
质控：小二仙草
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