之前，有網友在我的文章《 》評論區留言：保險？聽說這也不陪，那也不賠。
看到這個留言的第一時間，我就決定，針對“理賠難”這個話題寫一篇文章。
在老百姓中間，仍然會有不少聲音說投保容易理賠難，而且這樣的擔心現實生活中確實還比較常見。
而網絡上很多文章卻又大都將理賠難的責任歸結於客戶，比如未如實告知，他人代簽名，發生事故不屬於保險責任等。
客戶和保險公司在“理賠難”這個問題上，各執一詞，互相甩鍋。
去年，同方全球保險公司年度第9大理賠案例，恰好是我協助客戶完成理賠的。
整個理賠過程，相對來說還算是順暢，10個工作日之內理賠款75萬已經打到客戶賬戶。
據同方全球理賠年報公佈，去年同方全球全年理賠時效平均是2.3天，該客戶理賠時效相對來說稍微有點長，主要是因為首次資料提供不夠齊全的問題。
理賠資料雖然都是由客戶提供，卻是由我們來進行協助整理的，缺失後補的資料也是客戶的家人用快遞寄出的，客戶全程只是打了個報案電話而已。
去年全年同方全球理賠獲賠率97%，這個數據結合全年理賠時效其實已經在回應“理賠難”的問題。
我們再來看一看已經公佈的其他部分保險公司的獲賠率和理賠時效。
Jayden製圖
我們可以看到，各家保險公司的“獲賠率”都非常高，最低的也有97%，最高的則無限接近100%。
而且，不管保險公司大小，理賠時效一般都能控制在2天左右，說明了理賠速度並不是很多人想象中的“慢”。
無論是獲賠率還是理賠時效，這些數據在各保險公司之間的表現幾乎都沒太大差別，同時也能表明：你投保的保險產品能否快速獲得理賠，只跟保險產品條款有關，而跟是哪家保險公司的產品無關。
保險公司的理賠年報數據貌似在告訴我們，投保容易，理賠也不難。
其實正常情況下，非專業的客戶看到那些繁雜的保險條款，是很難看得懂的，所以客戶對於保險銷售人員的講解依賴程度是很高的。
那麼將所謂的拒賠責任完全歸結給客戶是否合理呢？到底是客戶的問題多？還是保險銷售人員誤導的責任更多呢？
我曾經親眼見到過，有保險銷售人員跟重疾險客戶說，這些健康告知都選“否”就行了，不用看那麼仔細。
試問，如果這位客戶將來出險卻因為既往症未如實告知而被保險公司拒賠，那麼誰的責任更大呢？
任何事都有他的必然性和偶然性，什麼事的發生都應該有他的原因。
發生理賠難的問題，從這個角度來看，好像客戶冤，保險公司也冤，而保險銷售人員的責任更大。
最大誠信原則是保險行業的基本準則，但是最大誠信原則的範疇僅僅是指客戶要如實告知嗎？
我認為，最大誠信原則不但是對投保人如實告知義務和履行保證義務的要求，也應該是對保險公司的條款說明義務、給付保險金的義務、合同解除權的行使及限制提出了要求。
《保險法》第17條：
訂立保險合同，採用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單【應當】附格式條款。保險人【應當】向投保人說明保險合同的內容。
對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，並對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。
在保險合同中，部分條款雖然沒有標明是免責條款，但是這些條款實質上具有免除保險責任的功能，也就是所謂的隱性免責條款。
根據“保險法”的規定，要麼在合同中書面解釋清楚，要麼就需要保險銷售人員口頭解釋清楚。
比如保監會25種重大疾病中關於“嚴重阿爾茨海默症”的定義：
指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失，臨床表現為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續受到他人監護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRl）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，且自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
神經官能症和精神疾病不在保障範圍內。
但是，有一些（並不是所有）保險公司的重大疾病保險，會在這一項疾病下備註：“我們只對被保險人在70週歲前被確診患有本病承擔保險責任。”
這屬於書面明確說明70歲後嚴重阿爾茨海默症免責，我估計就算是保險銷售人員，也並不是每一個人都會像我這樣一條一條的去研究對比條款吧？
如果沒有書面說明的條款呢？比如：“主動脈瓣機械瓣膜置換術”是否屬於“主動脈手術”呢？
按照醫學專業解釋，不屬於。
但是從字面上來看，貌似都是跟主動脈有點關係，客戶認為“主動脈瓣機械瓣膜置換術”屬於“主動脈手術”也正常。
畢竟，正常人並不一定都會具備醫學專業知識，疾病或症狀的定義，看不懂也屬於正常現象。
當書面解釋無法做到的時候，就需要保險銷售人員出馬了。
如果保險銷售人員也沒解釋清楚呢？
那麼到底應該是保險公司的問題？還是保險銷售人員的問題呢？
保險公司的保險銷售人員往往是匆匆招聘、匆匆培訓、匆匆上崗，他們的專業程度能否達到專業說明的要求呢？
2019年3月11日，中國銀保監會官網披露《2018年度保險消費投訴情況的通報》，總結過去一年的保險消費投訴情況。
2018年，銀保監會及其派出機構共接收人身險公司銷售糾紛投訴16976件，占人身險公司投訴總量的42.63%。
消費者投訴集中在誇大保險責任或收益、未明確告知保險期限和不按期交費的後果、未充分告知解約損失和滿期給付年限、虛假宣傳等問題。
我想，除了甩鍋給客戶和自己的員工外，保險公司是不是也應該適當的反思，自己對於員工專業能力以及職業操守的提升做過多少努力和投入呢？
除了網絡上大家都很熟悉的，保險公司甩鍋給客戶或者員工的常用藉口或原因之外，信息不對稱也應該是保險讓老百姓認為“理賠難”的一個重要原因。
首先是新聞媒體報道的不對稱，越容易讓大眾產生焦慮的新聞，越容易引發老百姓的關注和討論。
所以媒體更喜歡報道渲染”拒賠“”理賠困難“等相關保險類的典型新聞，而實際上保險獲賠率那麼高，理賠困難的也僅僅是極少的數量而已。
這種現象對於客戶來說適用於卡尼曼在《思考，快與慢》中所說的“概率忽視”，你只想到了分子(即你在新聞中或自媒體文章看到的拒賠新聞)，卻沒有想到分母。
就算是極少的數量被拒賠，也往往是按照合同條款來正常處理，保險公司很少去做違法的事兒。
比如某安保險公司某安福去年的”拒賠“案吵得沸沸揚揚，但是法院仍然選擇了支持某安拒賠的判決。從保險合同重疾條款來看，拒賠重大疾病算是合理的。
這麼說保險公司沒錯嗎？不！
保險條款內容晦澀難懂，有些標準過於苛刻，而且保險的合同條款是由保險公司事先擬定好的，極具專業性、技術性和複雜性，不具備專業知識的客戶往往很難理解保險條款的真實含義。
客戶和保險公司在專業知識、信息獲取及談判能力等諸多方面的不對稱 ，導致客戶實際處於弱勢地位。
比如去年某安福拒賠的案例中，客戶採取了冠狀動脈介入手術，雖然不屬於重疾範疇，但是市面上的大部分重疾險的輕症責任，都包含了冠狀動脈介入手術。
來源：2018年恆安標準人壽個人保險業務理賠年報
從恆安標準的理賠數據來看，
輕微腦中風，極早期惡性腫瘤，冠狀動脈介入手術排在理賠前三位。可惜，這位客戶投保的是某安福，恰好就不包含三種高發的輕症：
不典型的急性心肌埂塞；輕微腦中風；冠狀動脈介入手術（非開胸）
對於理賠規則和標準理解程度的不對稱，往往也是客戶和保險公司產生糾紛的重要原因。
比如：下圖是某熱銷保險關於尿毒症的定義，要求經診斷後已經進行了至少90日的規律性透析治療或實施了腎臟移植手術。
如果客戶確實被診斷為尿毒症，醫院也建議透析治療，但是客戶因為家庭經濟情況，自己主動放棄透析治療的話，又該怎麼說呢？
按照客戶的正常理解，只要是得了尿毒症就應該可以理賠的。
而且，重大疾病險的保險期間往往是終身，在如此長的時間內，醫學必定發展變化很大，以客戶投保時的手術方式來限定若干年後被保險人患重大疾病時施行的手術方式或治療方法，恐怕不符合醫學的發展規律吧。
關於以上這些問題，銀保監會都已經注意到，並在2018年5月份發佈了”特急“紅頭文件19號文進行行業整頓。
此次整頓的依據是【負面清單】，凡是符合清單之內的產品 ，均在整改之列 。
負面清單分別從以下幾個負面類別進行細分，所列類目多達52條。
負面清單目錄 Jayden製圖
2019年4月1日，在全國範圍內正式實施中國保險行業首個國家標準《保險術語（GB/T 36687-2018）》。
《保險術語（GB/T 36687-2018）》共收納817項保險專業術語，既包含面向業內人士的專業術語，也包含面向消費者的一般術語，是保險行業內部溝通和外部交流的規範性、通用性語言，是保險業各類標準的基礎標準。
有了國家標準，老百姓就可以更好地理解保險產品、保險條款和保險機構提供的各項服務，最大程度上減少分歧。
對於客戶來說，只要清楚了條款釋義，正常情況下，理賠難的問題將會越來越少。
對於保險公司和保險銷售人員來說，提升自己本身的專業能力，也必定會改善行業的形象。
閱讀更多 Jayden微分享 的文章
