“在保險公司購買了一份疾病保險附加住院醫療，去年年底因病做了一個手術，出院打算報銷時，卻被告知不能報銷，這不是騙人嗎？”8日，家住沂水高莊的李先生撥打臨沂市12345政務服務熱線，反映了自己的遭遇。
據李先生介紹，他今年48歲，沂水高莊崖北頭村人，平時常在外打工。2016年9月，考慮到自己年紀大了，萬一有點疾病醫療費用也較高，便在朋友的推薦下，在太平洋人壽保險股份有限公司臨沂市沂水支公司位於高莊鎮的營銷部購買了一份商業疾病保險。“加上附加險每年交納6000多元的保費，從那時開始我從未間斷過交納。當時工作人員告訴我，只要得病後住院治療，都可獲得賠償，我才購買的。”
李先生告訴沂蒙晚報記者，之前他身體一直挺好，平時連感冒都很少得。2018年下半年，他總感覺有些胸悶。“之前我沒當回事，當年11月份，因為腳部受了點傷，到醫院檢查時順便查了一下，被告知主動脈關閉不全，需要手術。後來經過檢查，我在北京301醫院做了動脈換瓣手術，總共花費12萬元。”李先生告訴記者，想到自己購買了一份疾病保險，2019年1月份，在出院後，便整理資料打算報銷，“當時我剛出院，身體還有些虛，理賠手續是保險公司的業務員和理賠員一起到家裡辦理的。當時我把病歷資料、手續都交給了他們，等著他們幫我報銷，可沒想到過了一段時間，單子卻給退回來了，說我這是先天性疾病，手術費用不能報銷。”
“我身體一直很健康，投保時身體也沒有問題，咋來先天性疾病呢？購買保險就是為了有個保障，既然買了疾病保險，憑啥先天疾病就不賠了，當初投保時保險公司也沒說呀。”李先生非常不解，他多次找到保險公司，對方給出的答覆卻始終如一。“多次溝通，他們就是不願意，就說屬先天性疾病，因此不給報銷。”李先生說，保險公司這麼處理，讓他不能接受。
9日上午，記者根據李先生提供的電話聯繫了當初為李先生辦理保險的業務員朱女士，她告訴記者，該客戶購買的是公司的金佑人生險種。“該險是重大疾病保險，有病保病，無病養老，只要在範圍之內的都能報銷。當時該客戶是通過我購買的保險，出現這種情況我也很為難。”朱女士說，在收到了李先生的理賠申請後，她就向公司反映，並聯合公司理賠人員一起到李先生家收集了材料，“當時材料收集後，現場就進行了提交，後來卻被打回來了，後經瞭解，因為客戶是先天性疾病，不能賠付。具體情況我也不清楚，需要問公司，現在我已經辭職不幹了。”
隨後，記者聯繫了中國太平洋人壽保險股份有限公司臨沂市沂水支公司。“該客戶的情況我瞭解，我們也接到了客戶的反映，並給予瞭解釋和溝通，因該客戶屬於先天性疾病，所以不能報銷。”對此，其負責理賠的楊姓工作人員說。
該工作人員稱，當時接到客戶的理賠申請後，他們立即派人到其家中看望並收集了相關資料。“理賠資料收集後，我們很快就進行了提交，而且提交了兩次，因為是先天性疾病，根據保險條款的規定，如果被保險人因先天性疾病發生保險事故的，屬於責任免除範圍，系統沒有通過，所以不能報銷。該情況該客戶也諮詢過醫院，先天性疾病，購買保險時也可能都不知道，但在投保人簽訂保險合同時，保險公司在投保單中已履行了提示和明確說明的義務。我們已經向客戶解釋了理賠結果，因為不賠付，他接受不了，但我們是按照合同辦事，而且保險還給正常保留著。如果客戶不滿意，建議走法律程序。”
律師說法：
目前，相關部門已介入。對此，本報律師團主要組成單位、山東頤平律師事務所主任彭海表示，根據相關規定，投保前，保險公司應告知投保人購買後享有的權利和承擔的義務，投保人也應關注保險條款中的保險責任，瞭解保險產品特點。“該案中，保險公司是否理賠，首先要明確該疾病是不是在保險範圍，通過鑑定該病是不是先天性疾病。如果李先生對於保險公司的賠付存在疑問，可以依據依法提起訴訟，屆時會由法院進行相關的司法鑑定工作。”（來源：沂蒙晚報 記者 趙澤軍）
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