一辆从距离长沙200公里的常德疾驰而来的救护车停在了
中南大学湘雅二医院外科楼前坪。救护车上的29岁的晶晶（化名）靠着呼吸机和ECMO（体外膜肺氧合）在维持生命。
车门一开，早已做好接车准备的中南大学湘雅二医院医务部刘先领主任、心血管外科周新民主任以及心血管外科的医护人员们马上进入“战斗状态”。
患者被迅速转至心血管外科重症监护室。
此前，晶晶孕36+周，因“咳嗽，气促并持续加重3天”于3月24日入住常德市第一医院心血管内科治疗，12年前因“瓣膜病变”行二尖瓣置换术。
3月29日，晶晶氧合下降于当地医院紧急行子宫下段剖宫产术。
术后，晶晶突发急性左心衰转入当地医院中心ICU，3月30日11点35分突发心跳骤停，紧急予以心肺复苏，并行V-A ECMO术。
4月3日，中南大学湘雅二医院收到常德市第一医院发来的跨院会诊申请。
柴湘平副院长、医务部刘先领主任、心血管外科周新民主任接到通知后立即召集医院体外生命支持团队赵元副教授、熊瑶瑶副教授跟随超声科周启昌教授前往常德会诊。
在抵达常德后，经过与当地医院各相关科室人员综合评估患者的情况，最终决定将晶晶转入中南大学湘雅二医院心血管外科继续治疗。
连夜手术，根治原发病
晶晶被送到心外科ICU后，心血管外科彩超室吴勤主任会同周启昌教授立即进行床旁彩超，结果提示晶晶的人工机械瓣膜上很可能长了血栓，导致瓣叶活动极差，血流大部分受阻。
周新民主任紧急有序地组织全院大会诊，经MDT专家详细讨论，最终确定患者自行更改抗凝方案导致了急性左心衰竭。
专家们一致认为，风险极高的手术是目前唯一有效可行的方法。
周新民主任带领的心外科团队连夜给晶晶进行急诊抢救手术。
晚上7点，由周新民主任主刀，在曹亮副教授等手术医生、麻醉医生的协助下手术开始。
由于病情危重，术中一度血压骤降，股动脉有创血压测压管无法测压，需要在体外转流下重新进行桡动脉置管。
而此时，血压低，脉压差10mmHg不到，行桡动脉置管难度很大。
5分钟后，麻醉医生曾昵顺利完成桡动脉置管，和其他两名麻醉医生负责维持生命体征稳定。
在手术医生，麻醉医生和手术室护士忙而不乱，有条不紊的配合下，手术得以顺利进行。
术中所见证实了之前的MDT专家组的推断，二尖瓣机械瓣上和左房内发现大量新鲜血栓，血栓卡在瓣膜之间导致瓣叶活动障碍。
4月5日凌晨5点手术结束，晶晶在ECMO辅助下安全返回心血管外科监护室。
此刻距从接到常德市第一人民医院紧急求救到晶晶完成再次换瓣手术，
不到30小时。
术后恢复，艰难中跋涉，多学科合作打赢持久战
“患者虽然成功实施了再次二尖瓣置换手术，完成了原发病的处理，但因合并有心衰、肾衰和‘白肺’，后续治疗仍旧相当艰巨并充满不确定性。接下来各脏器功能是否恢复是她能否成功获救的关键。”周新民主任介绍。
术后早期，晶晶在ECMO辅助下血流动力学逐渐平稳。
在心外ICU严密的守护下，患者术后的病情日渐稳定，心功能逐渐改善，左室射血分数从30%逐渐升至58%。“白肺”面积逐渐缩小，左肺渗出基本吸收。
考虑到晶晶在当地医院曾有肺部感染，术后心外ICU医生多次对其进行肺泡灌洗液培养，积极寻找病原菌，不料发现“甲流”病毒感染。
由伍国宝教授为主的重症医学科医护团队接过救治晶晶的接力棒，继续全力以赴。
4月11日，晶晶突然出现宫腔大出血，血压下降。产科急会诊，周密考虑可能发生的情况，制定治疗方案，做好紧急手术准备。
所幸的是，经历这一系列“惊心动魄”之后，晶晶的心肺肝肾功能逐步改善至基本正常。
经过一段时间的治疗，4月30日，晶晶终于从重症医学科出院，转回当地医院继续康复治疗。
心脏机械瓣膜置换术后的准妈妈，怎样选择安全的抗凝方案？
据统计，我国约有200万已经接受或将行心脏瓣膜置换的患者，其中机械瓣膜使用比例高达94.8%，这些患者需要终身使用抗凝药（一般会选择华法林）预防血栓形成。
心脏机械瓣膜置换术后合并妊娠属高危妊娠范畴，既往为了母亲安全，认为心脏机械瓣膜置换术后的育龄期女性禁止妊娠。
然而随着医疗技术的进步，以及患者生育愿望常较迫切，目前在心血管外科和产科医生的严密监测和指导下，这类患者可以进行妊娠。
但现在全世界范围内还没有理想的、取得一致意见的最优化抗凝治疗方案，需要有经验的医务工作者根据患者的具体情况，个体化进行指导。
而妊娠期妇女的血容量从孕6~8 周开始增加，在妊娠32~34 周达到高峰，凝血因子也逐渐增加，导致妊娠期女性处于高凝状态，容易发生血栓栓塞事件。
而心脏机械瓣膜置换术后的准妈妈们，因为本身置换了人工心脏瓣膜容易发生血栓，妊娠时发生脑中风、心脏瓣膜卡瓣等血栓栓塞风险比普通妊娠妇女更高。
（2）妊娠前12周使用低分子肝素或普通肝素，之后改为口服华法林抗凝治疗（简称两阶段方案）；
下面结合国内外最新研究进展，为大家简单介绍各种方案的利弊。
华法林是一种疗效确切，价格便宜，已经在临床上使用了六十多年的口服抗凝药，这个药能够通过检测凝血指标PT/INR，调整剂量到安全有效范围，是保障孕妈妈安全的最有效抗凝药。
相较于其他抗凝方案，只要密切监测，妊娠全程使用华法林，孕妈妈妊娠期发生血栓栓塞的风险最低。
但是华法林由于能通过胎盘屏障，可能会对胎儿造成潜在的危害，包括流产、死胎、胎儿畸形等，统称为胎儿不良事件，主要发生在妊娠的第 6～12 周。
有研究表明孕妈妈每日服用华法林的剂量≤ 5mg时，发生胎儿不良事件的概率比较低。
但华法林致胎儿不良事件的剂量相关性并没有形成临床共识，因为临床上发现了不少妊娠妇女服用小于5mg/日华法林也发生了胎儿不良事件。
目前，在平衡母体与胎儿两者的风险与收益情况下，国内外不少专家共识或者指南还是推荐华法林日剂量≤ 5mg的育龄妇女选择全程使用华法林的抗凝方案。
低分子肝素或普通肝素不易通过胎盘屏障，对胎儿无直接的致畸作用，因此成为机械瓣膜置换术后患者妊娠期（尤其是妊娠的 6～12 周）替代华法林的抗凝方案。
这两种药分别需要通过皮下注射和静脉注射的方式给药，给患者带来一定的痛苦，价格也比华法林贵的多。
特别需要强调的是，由于妊娠期间的生理变化和母亲体重改变，低分子肝素和普通肝素不能使用固定剂量给药方案。
需要分别监测抗Xa因子水平和APTT凝血指标不断调整用药，否则会导致致命性的瓣膜血栓形成风险。
研究表明，无论是两阶段方案，还是全程使用低分子肝素或者普通肝素方案，孕妈妈发生血栓栓塞事件的风险都明显高于全程使用华法林的抗凝方案。
尤其是全程使用普通肝素抗凝方案，孕妇发生血栓事件的风险最高。
另外，全程使用低分子肝素或者普通肝素两种抗凝方案的患者发生大出血的风险也要比其他两种方案高得多。
对胎儿而言，全程使用低分子肝素方案，胎儿不良事件发生率最低，全程使用低剂量华法林方案（≤ 5mg/日）和两阶段方案发生胎儿不良事件率略高些。
而全程使用普通肝素方案发生胎儿不良事件概率最高，目前机制不清楚，可能原因为长期使用普通肝素影响胎儿的钙代谢，而且长期连续静脉注射普通肝素容易导致严重的感染和骨质疏松。
因此，全程使用普通肝素的方案对母亲和胎儿的保护作用均劣于其他三种方案。
除了上面提到的抗凝方案，有人说新上市的新型口服抗凝药（如利伐沙班、达比加群等）效果很好，能作为替代药物。
但事实上，这些药禁用于心脏机械瓣膜置换术后，也不推荐用于妊娠妇女。
阿司匹林等抗血小板药因为不能有效预防心脏机械瓣膜置换术患者形成血栓，也是禁止选用的。
最后，再次诚恳地告诫各位心脏机械瓣膜置换术后有生育需求的女性，一定要尊重科学。
要在专业的医务人员指导下，保证自己健康安全的前提下，选择最适合的抗凝方案。
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