预防心血管事件光靠降压可不够，清晨血压应引起重视

仅关注诊室血压尚不足够，高危人群更需管控清晨血压。

2014年之前，包括欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）、美国高血压协会（ASH）以及国际高血压学会（ISH）在内的多个权威机构均建议，不论患者是否存在其他危险因素（如糖尿病、慢性肾脏病等），都应将家庭自测收缩压控制在＜135 mmHg。

但与西方指南不同，日本指南推荐合并糖尿病及慢性肾脏病患者将家庭自测收缩压控制在30/80 mmHg。

有关于血压管理的争议并不仅仅局限于指南，各临床研究也对是否要强化降压展开了探索。

SPRINT研究显示，对于存在心血管疾病高危风险因素人群（不包括糖尿病及脑卒中患者）

但HOPE-3研究发现：

• 对中危患者强化降压治疗后未见非致死性心梗、卒中及心血管疾病死亡风险显著下降，因此认为在此群体中强化降压的意义不大。

然而，血压究竟应该如何管理，应一视同仁还是该根据患者是否存在危险因素差别对待？强化降压是否可带给患者更多临床获益？为减少高血压患者心血管事件风险，家庭自测血压应制定怎样的降压目标？

01 HONEST研究来回答这些问题

近日，日本的一项大规模的前瞻性观察性临床研究（HONEST, Home Blood Pressure Measurement With Olmesartan Naive Patients to Establish Standard Target Blood Pressure）对家庭自测血压以及诊室血压与心血管疾病发生率之间的关系进行了探究。

图1：HONEST研究的人口特征

研究者根据受试者存在的危险因素将21591人分成了三组，分别为：SPRINT人群、SPRINT除外的高风险人群以及非SPRINT低风险人群。在这三组中，除外SPRINT高风险人群的心血管事件发生率最高，为12.41/100人年；非SPRINT低风险人群心血管事件发生率最低，为3.39/1000人年。

图2：SPRINT除外的高风险人群（A、D）、SPRINT人群（B、E）以及非SPRINT低风险人群（C、F）中心血管疾病事件发生率与晨间收缩压水平的关系

在非SPRINT低风险人群中，清晨收缩压下降与心血管疾病风险呈先降后升趋势

在明确不同人群中晨间血压情况与心血管事件风险的关系后，研究者对继续以奥美沙坦基础降压药物的日本患者进行随访。他们发现：清晨收缩压在145-155 mmHg之间人群较＜125 mmHg人群，卒中、心肌梗死、施行冠脉介入及猝死风险显著增加。

当同时考虑诊室血压和清晨血压时，研究发现清晨收缩压≥145 mmHg但诊室收缩压＜130mmHg的人群，心血管疾病风险显著高于清晨收缩压＜125mmHg但诊室收缩压＜130mmHg人群。研究者强调：在高风险人群中，诊室收缩压下降与心血管疾病风险的关系并不明确，清晨收缩压上升与心血管事件关联更强。

02 降低清晨收缩压将使高危患者获益更多

HONEST研究对血压管理有很强的启示意义，也回答了文章开头的问题：

• 其结果认为，降压需要因人而异。对于高危患者，强化降压可进一步降低该类人群的心血管事件风险，但对低危患者并不建议实施强化降压治疗；

  
  

• 在降压目标方面，建议SPRINT人群将清晨收缩压降至＜125 mmHg，这一结果与SPRINT研究建议的收缩压目标＜120 mmHg基本一致；

  
  

• 相比诊室血压，清晨收缩压水平与心血管事件关系更为密切，建议高危人群密切监控清晨收缩压，并将清晨收缩压达标作为血压管理目标。

03 如何管控清晨血压？

清晨血压升高机制多样，除高龄、钠盐摄入增加、共患代谢综合征、烟酒嗜好之外，清晨交感神经系统激活扮演了重要作用。目前我国研究数据显示，清晨血压不达标率高达54.6%，其根本原因在于血压监测以及药物控制不佳。

在检测方面，坚持家庭血压监测结合动态血压监测可让患者更加全面了解自己的血压情况，提高血压管控意识；在药物控制方面，应选择半衰期长、可真正降低长期心脑血管事件的降压药物。

2007年发表在《高血压杂志》上的荟萃分析对各种血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）类药物的24小时降压能力做出比较，认为奥美沙坦酯在降压幅度和平稳降压能力上均胜于其他ARB类药物，这一结论也被包括EXPO、Smith研究在内的多项临床研究认证。

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家庭自测血压优势多，值得向患者推广

家庭自测血压简便易行，已经成为高血压诊断和疗效评价的重要手段。家庭自测血压最主要的优势是可以在医院外获取大量的血压测量数值，这些数值可能更接近真实血压值，比诊室测量的血压更可靠，且具有以下几个优点：

首先，家庭血压测量可提高高血压知晓率。家庭拥有血压计并定期进行血压监测的重要价值在于：及时发现血压升高，尽早诊断和治疗高血压，并预防心脑血管等并发症的发生。其次，家庭自测血压可提高高血压诊断的准确性。其有助于“白大衣性高血压”及“隐匿性高血压”的诊断和鉴别诊断。

再次，家庭自测血压可提高降压治疗的质量与达标率。家庭自测血压可使患者充分了解其血压水平，通过主动参与血压监测，及时与治疗医师沟通血压控制情况，进行有效的生活方式干预或调整降压药的用法及用量。

最后，有助于提高对心脑血管疾病的预测能力。在已患有心血管病的老年人群中，由于病情会因各种诱因发生变化而老人感觉器官功能逐渐退化，这时如能每天定时监测家庭血压往往起到及时发现病情变化尽早采取预防措施的作用。

血压变异较大，家庭自测血压更能准确反映血压水平

临床研究表明：持续的家庭血压测量与诊室血压测量相比，有较高的预测心血管病的价值。当进行连续重复家庭血压测量与评估降压药治疗作用时，第一天的测量值明显偏高，而此后几天的测量差异逐渐减小，这表明连续的家庭测量更为准确。

家庭自测血压不仅有助于高血压的诊断，减少“白大衣性高血压”和“隐匿性高血压”的发生率，且可以有效提高高血压的知晓率。如果多数家庭都拥有电子血压计，那么许多新发生的高血压就有可能得到及时发现，从而及时得到专业医疗机构的明确诊断。

另外，血压是波动性和变异性较大的生命指标，需要多次反复检测才能够对一个患者的血压进行准确、可靠的评估。而且，只有根据准确测量的血压水平，调整治疗药物的用量，才有可能把血压管理到最佳水平，避免因血压过低可能带来的不良反应和严重后果。

指南推荐，清晨血压更接近生理情况

近年家庭自测血压的重视程度逐年提高，从《中国高血压指南》到《2019中国家庭血压监测指南》发布，都体现了医学领域对此的重视。家庭自测血压的优势可简要归结为以下几点：

家庭自测血压对发生心脑血管疾病的预测能力较高：病人在家中测量血压，测量环境很少有变化，可以得到病人的真实血压水平。

另外，家庭自测血压有利于发现和控制血压晨峰，血压于清晨急剧升高可导致动脉粥样硬化，且可使动脉血管壁上的易损斑块破裂，发生急性脑卒中和心肌梗死，但诊室血压很难发现血压晨峰的升高。

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