臨沂市職工基本醫療保險門診慢性病鑑定流程

臨沂市職工基本醫療保險門診慢性病鑑定流程

第一條 為規範全市職工基本醫療保險門診慢性病鑑定工作，根據國家和省有關規定及《臨沂市社會保險市級統籌實施意見》（臨政辦發〔2010〕140號）、《臨沂市人民政府辦公室關於調整城鎮基本醫療工傷生育保險有關政策的通知》（臨政辦發〔2014〕5號），制定本流程。

第二條 職工基本醫療保險門診慢性病（以下簡稱“慢性病”），是指參保職工所患的疾病屬於醫學慢性病病種範圍內，無需住院治療，但因病情需要長期口服藥物或靜脈輸液治療，門診花費較多，符合慢性病病種範圍和鑑定標準的病種。

第三條 慢性病鑑定工作實行統一政策、分級管理，市級和各縣區社會保險經辦機構分別經辦所屬參保職工慢性病的申請、鑑定工作。

第四條 慢性病病種共50種類。參保職工患有其中一種或多種疾病，可以申請慢性病鑑定。

*1、惡性腫瘤門診放化療

*3、心、腦、大血管支架植入術後抗栓治療（有效期兩年）

*4、肺結核（有效期兩年）

5、慢性支氣管炎

6、支氣管哮喘

7、肺間質纖維化

8、肺源性心臟病

9、高血壓

10、冠心病

11、消化性潰瘍

*12、潰瘍性結腸炎

*13、克羅恩病

14、乙型（丙型）病毒性肝炎

*15、自身免疫性肝病

16、肝硬化

17、前列腺增生症

18、慢性腎小球腎炎

19、慢性腎盂腎炎

20、腎病綜合徵

*21、慢性腎衰竭（慢性腎臟病CKD3-5期）

*22、再生障礙性貧血

*23、白血病

*24、骨髓增生異常綜合徵

*25、多發性骨髓瘤

*26、真性紅細胞增多症

*27、原發性血小板增多症

*28、原發性骨髓纖維化

*29、特發性（原發性）血小板減少性紫癜

*30、血友病

*31、垂體瘤（催乳素瘤）

32、甲狀腺功能亢進（減退）症

33、糖尿病

34、椎間盤突出（椎管狹窄）症

35、股骨頭壞死

36、類風溼關節炎(活動期)

*37、系統性紅斑狼瘡

38、脊柱關節炎

*39、乾燥綜合徵

*40、貝赫切特病（白塞病）

*41、特發性炎症性肌病

*42、系統性硬化病

*43、腦出血（腦梗塞）後遺症期

*44、癲癇

*45、帕金森病（震顫麻痺）

*46、運動神經元病

*47、多發性硬化

*48、重症肌無力

49、銀屑病

*50、精神類疾病

第五條 慢性病申請、鑑定程序

（一）申請材料

參保職工申請辦理《臨沂市職工門診慢性病證》（以下簡稱“慢病證”）的，需提交《臨沂市職工門診慢性病直接審核鑑定表》或《臨沂市職工門診慢性病集中查體鑑定表》及相關材料。以上材料由參保單位按照社會保險檔案裝訂要求統一裝訂，填寫《臨沂市職工門診慢性病證申請報名彙總表》並加蓋公章，按要求報送到社會保險經辦機構指定的定點醫院，並領取回執單。（上述材料不再要求加蓋公章）

（二）鑑定流程

1、按照不同情況分為直接審核鑑定和集中查體鑑定兩種形式，其中標“*”的30種類病種直接審核鑑定，其餘病種集中查體鑑定。各種形式的健康體檢報告均不作為鑑定依據。

2、原則上每逢雙月集中鑑定一次，因特殊原因需改變鑑定時間的，具體由各級社會保險經辦機構確定。各級社會保險經辦機構委託相關定點醫院承擔查體工作，並組織醫學專家組進行鑑定，確保程序公開公正，鑑定科學，操作規範。

3、凡應參加集中查體鑑定的申請人員本人必須到現場參加鑑定查體，如因個人原因不參加鑑定查體，視為自動放棄。對以下兩種情況由申請人員所在單位出示證明，並將證明和相關病歷資料送交到委託定點查體醫院，由社會保險經辦機構組織醫學專家組上門鑑定查體。

（1）異地安置人員因年老體弱確實不能到現場的。

（2）居住在本市行政區域內，因病行動不便、臥床不起確實不能到現場的。

（三）慢病證的辦理髮放 （自2019年起不再發放紙質慢病證）

對鑑定結果通過適當形式予以公示，公示期為7天。公示無異議後，統一辦理慢病證。各參保單位於集中鑑定當月最後一週（最後一週時間少於2天的，往後順延一週）到報送材料地點領取慢病證，並負責發放給申請人員。所有鑑定資料按照社會保險檔案有關規定管理。

第六條 參保患者憑慢病證按照規定享受慢性病醫療待遇，起始日期以慢病證上的審批時間為準。因個人社保卡掛失補辦導致參保信息封鎖無法辦證的，其享受慢性病醫療待遇時間自審批之日起；因單位欠費、個人違規等導致參保信息封鎖無法辦證的，其享受慢性病醫療待遇的時間以參保信息恢復正常時間為準。

第七條 參保患者應妥善保管本人慢病證，不得轉借他人，如有遺失，憑本人身份證、一張近期免冠一寸彩色照片到同級社會保險經辦機構申請補辦。

第八條

承擔慢性病查體鑑定工作的定點醫院，應按要求做好查體鑑定的相關工作，提供優質高效的服務。每次鑑定結束後，應填寫《臨沂市職工門診慢性病證申請審批結果彙總表》，及時上報給社會保險經辦機構。

第九條 違規處理辦法

定點醫療機構、參保單位、參保職工、社會保險經辦機構如有違規行為，按照《社會保險法》、《臨沂市城鎮基本醫療保險違規行為處理暫行辦法》（臨社保發 [2011] 10號）等相關規定處理。

第十條 本流程自2015年3月1日起執行，試行期一年。過去有關門診慢性病鑑定管理規定與本流程不一致的，以本流程為準。