在現時主流的心理治療方法中，認知行為治療（CBT）是公認的、最得到循證醫學證實有效的治療流派。
在西方發達國家，認知行為治療早已經取代精神分析療法，成為主流。在國內，雖然發展、普及速度較慢一些，但近年來也越來越受到重視，尤其得到臨床精神科的認可。
這種療法到底是什麼？具體怎麼進行的？如何能緩解精神心理障礙？這篇文章便來詳細介紹並分析一下。
值得一提的是，近年來流行的“正念療法”，其實就是從認知行為療法上發展而來的，被稱為“認知行為治療第三浪潮”，下文也會展開分析。
認知行為治療（CBT）一開始並不叫這個名字，而是分為行為治療（BT）和認知治療（CT），從發展歷程上看，這個階段可以視為第一代認知行為療法。
行為治療強調，個體的行為習慣裡，有些是適應性的，有些是非適應性的。所謂非適應性的行為習慣，某種程度上指的就是異於健康人群的，比如逃避社交，忍不住反覆洗手，成癮行為等等。
行為治療認為，非適應性的行為習慣是後天發展而成的，是導致個體出現心理問題及障礙的原因，但可以通過刻意的訓練和行為引導來消除。
行為療法的理論和技術方法的發展離不開實驗，例如著名的巴甫洛夫的經典條件反射原理，斯金納的操作性條件作用原理，還有其它學者實施的系統脫敏原理、模仿學習原理等等。
所以，行為療法確實有科學理論依據和治療作用，而且在社會各界被廣泛引用。大家最常見到的獎懲制度，就是一種行為治療。
認知治療則更強調認知的作用，包括個體的具體想法、信念和思維方式。
該理論的核心是，是認知影響個體的情緒、生理反應和行為。個體的精神障礙或者心理行為問題，與其功能不良性思維有關。這有點俗話說的“煩由心生”的意味。
這個“功能不良性思維”指的是什麼？可以理解為不客觀、扭曲的認知模式和想法。
在心理領域暢銷書籍《伯恩斯新情緒療法》一書中，列舉了“十大認知扭曲”，它們包括：
心理領域暢銷書籍《伯恩斯新情緒療法》，圖片來源於網絡
非此即彼思維，又叫做兩極化思維。比如，個體遇到一些挫折和失敗，就徹底地否定自己，“我就是個無能的廢物”。
以偏概全。比如，個體遭到了老師的不公平對待，便產生這樣的扭曲認知：“老師們全都是壞的”，甚至是“人類都不是什麼好東西”。
“應該”句式。比如，個體對自己和別的要求都非常高，總是覺得“我應該這樣，絕對不能那樣”，“他怎麼能這樣做，這是無法接受的”。這種強加於別人和自己的“應該”，會令人煩躁怨恨，引起情緒波動。
……
在這裡就不一一列舉了，僅簡單介紹以上3個較典型和常見的。
因此，認知治療認為，如果能將這些扭曲的認知予以糾正，就可以改善情緒和不良行為。
後來，行為治療和認知治療兩者在理論、尤其是技術方法方面相互結合，便促成了“第二代認知行為療法”，既重視糾正扭曲的認知，也藉助於行為療法的技術。
比如，利用提問、記錄表來識別和梳理患者的扭曲認知，指導患者有意識地產生正確的認知，並結合暴露療法、行為激活、放鬆技術等行為技術來緩解焦慮、恐懼情緒和迴避行為。
在從事精神心理障礙診療的早期，我也偏向於使用第二代認知行為治療。對於常見的抑鬱症、雙相障礙及成癮等精神心理疾病，第二代認知行為治療確實是有效的，其中的厭惡療法、暴露療法確實能帶來一定的治療效果。
不過，正如很多學者指出的，第二代認知行為療法是認知療法+合理情緒療法+行為療法的產物，對年紀較輕、智力和文化水平較高的人更有效果。對拒絕改變信念的人，領悟能力差的人，效果並不好。
02、第三代認知行為療法：正念
上個世紀90年代，第三代認知行為療法興起，包括正念認知治療（MBCT），接納與承諾治療（ACT），正念減壓訓練（MBSR），辯證行為療法（DBT）。
這4種療法都與東方佛學密切相關，是基於正念發展而來的認知行為治療，也就是近幾年來中西方都比較流行的“正念療法”。
那麼正念療法到底是怎麼回事？
“正念”這個概念最初源於佛教禪修，是從坐禪、 冥想、參悟等發展而來，是一種自我調節的方法。有學者將其定義為是一種精神訓練的方法。
在這種精神訓練中，強調的是有意識地覺察、將注意力集中於當下，以及對當下的一切觀念都不作評判和分析，只是單純地覺察它、注意它。
比如，在正念減壓治療中，患者先選取一個可以注意的對象，可以是一個聲音、詞語、自己的呼吸、感覺等等，然後是放鬆地坐著，閉眼，進行呼吸放鬆練習，接著便將注意力集中於所選擇的注意對象上。訓練後，休息片刻，在從事其它正常的工作和生活。
而正念認知治療中，則融合了“認知治療”和“正念減壓治療”的方法。比如，抑鬱症患者出現負面的想法和情緒時，可採取一種開放的、接受的態度來應對，通過打坐、靜修或者冥想，集中注意力覺察自己的身體與情緒狀態，並順其自然，不作任何評判、分析和壓抑。
還有辯證認知療法，其一開始是用來治療邊緣性人格障礙的，後來逐漸應用於抑鬱症、成癮症、暴食症和進食障礙的心理治療。
這種療法認為，第一代和第二代認知行為療法的最大缺陷在於過於強調“改變”，而這些很多患者身上是難以奏效的。所以，辯證認知療法強調確認以及接受，而不是改變。
因此，治療的核心便在於使患者能夠容忍生活壓力，以及學會自我接受，令他們認識到每一種想法和行為都是合力存在的結果，並達到一種的平衡狀態。這就要涉及了佛教哲學的根本接受性原則，以及任何事情都是因緣和合而成的思想。
可以看出，正念療法與傳統的認知療法的最大區別在於，傳統的認知療法著重於發現患者的非理性思維或者功能不良的思維，然後幫助患者懂得自覺識別並改變這些思維。
而正念療法的核心不是去改變這些負性思維，而是採取較平和、耐心的態度去觀察、接受這些思維，並與之共存；絕不要對這些思維採取排斥和厭惡的態度。
這也是第三代認知行為治療對比第二代認知行為治療的進步之處。第二代認知行為治療對非理性思維的抑制和批判是有道理的，但其實不容易做到，如果不成功，就容易轉化成一種強化。
“我知道自己的想法是不對的，但越是壓它，越是批判，它越是竄得厲害，最後整個人就掉進去了，更加彷徨無助”，這是很多接受過第二代認知行為治療但效果不佳的患者的感受。
所以，正念療法的高明之處在於接受、關注當下而不是過去，這種不對抗和抽離的方法就是一種弱化。
而且，正念療法往往是通過打坐、冥想和精神訓練來進行的。已有科學研究證實，冥想可使大腦處於放鬆狀態，產生內啡肽和大麻酚等，情緒相對平和，甚至有輕度愉悅的感覺。帶著這種狀態去覺察自己的思維和感受時，就可能會進一步弱化負性的情緒和思維。
從以上的發展歷程來看，逐代認知行為治療都是對前一代理論和技術的完善，是不斷在進步的，這是一點非常值得認可。
而且，經過循證醫學證實，CBT是如今療效最確切的心理治療方法。無論是國內外，它都被視為大多數精神心理疾病的首選心理治療手段，是得到公認的科學心理學療法，被廣泛應用於抑鬱症、雙相障礙及成癮疾病的心理治療。CBT在臨床上所作出的貢獻是值得認可的。
不過，基於多學科診療模式（MDT）的角度，並結合最新的科學心理學理論，尤其是記憶再鞏固及病理性記憶理論，以及我們多年的跨學科臨床實踐經驗來看的話，認知行為治療的侷限性也很明顯。
我們在臨床實踐中發現，絕大部分精神心理障礙主要的心理根源是疊加性心理創傷和病理性正性情緒體驗所形成的病理性記憶。在這種病理性記憶的影響下，患者會呈現出情緒波動、認知偏差、行為問題、生理反應及身體感受等。
CBT是從認知、行為這兩個角度切入，通過改變患者的認知、行為，從而改變情緒、生理反應及身體感受。這個角度是有科學依據的，但顯然未觸及根本，也不全面。
美國普林斯頓大學心理學教授丹尼爾·卡內曼（Daniel Kahneman）認為，大腦的運行分為兩個系統：
以邊緣系統為主的“系統1”的運行是無意識且快速的，完全處於自主控制狀態，主要掌管情緒、條件反射等感性功能，這相當於大腦運作的短路徑；
以前額葉為主的“系統2”的運行是以邏輯為基礎的，在意識中處理信息，主要掌管思考、計算等理性功能，這相當於大腦運作的長路徑。
大部分精神心理障礙患者的大腦運行中，是“系統1”出現了問題，表現為失去理性，劇烈的情緒波動，並引發災難化的、或過於樂觀的單向思維，這種單向思維又導致情緒惡化或者狂妄自大，進入惡性循環。
而CBT主要是在“系統2”層面進行處理，引導患者利用大腦的理性功能、即大腦的長路徑去察覺這些問題，並想辦法令其消退。
這需要反覆練習、強化，耗時較長，就像回龍觀的李獻雲醫生說的，“慢工出細活”，需要“教練”（也就是心理治療師或心理諮詢師）的不斷提醒和指導，是相對低效的。
而在“系統1”的運行中，首先產生的是極端的情緒，然後才是錯誤的認知、思維，這兩者如同雙胞胎，連接非常牢固。
說得通俗一點，重度患者幾乎完全被病理性記憶所引發的病理性情緒控制了，有很多扭曲和錯誤的認知，有的患者甚至出現偏執性的人格改變，這個時候想讓他們通過改變認知而扭轉過來，實際上是很難的。
因此，如果不先處理情緒，從認知入手去糾正的話，治療的難度極大；病情波動的風險也很大，本來進展良好，但一遇到較大的刺激，病理性情緒佔了上風，患者的理性或會蕩然無存。
而我們在臨床中發現，如果利用深度催眠下的病理性記憶修復技術（TPMIH）對“系統1”的問題進行處理，也就是在深度催眠下，激活病理性記憶後，先處理病理性情緒，再糾正錯誤的認知，治療難度就大大降低了。
再者，CBT的理論基礎是具有侷限性的。認知治療的發展主要源於貝克和艾利斯。這兩人最初都接受了精神分析的培訓，雖然他們後來對其產生了質疑，但他們創立的認知療法理論明顯帶有一些精神分析的影子。
比如，認知治療的理論基礎認為，功能性的不良思維或信念會引起的負性情緒和行為，那這些不良思維和信念是從哪裡來的呢？這主要來源於童年的不良經歷。
將原因都歸結於童年經歷，這與精神分析流派十分相似。但我們在臨床上發現，原生家庭及童年經歷確實對個體的影響是深刻的，但並不是全部病因。
有些患者在童年時期活潑開朗，家庭和諧，並沒有經歷過創傷事件。但步入少年期後，遭遇了校園欺凌，或者從互聯網上吸收了一些不良信息，逐步形成疊加性心理創傷。
再加上如今互聯網時代，信息發達，很多孩子很容易通過互聯網接收到負面的信息，給他們帶來不良的影響。
因此，CBT的理論基礎是不全面的。不過，幸好，CBT在實際應用中並不特別注重於尋找根源。
另外，CBT無法做到精準化心理治療，無法通過患者的症狀，找到相應的病理性記憶。同時，CBT幾乎無法對內隱記憶進行處理，畢竟，如果患者自己都想不出來、說不出來，認知行為治療又如何能起作用呢？
而對於第三代認知行為治療，也就是正念療法，上文已經肯定過它的優點。不過，由於這與東方佛學的思想有密切關係，這不是每個人都能接受或者做到的，尤其是對於感悟力較低的人群，以及批判思維較強的西方人。
總而言之，對於廣大的精神心理患者，認知行為治療是利大於弊的，而且，其仍然在不斷完善和發展中。
雖然，認知行為治療對重度精神心理障礙患者效果有限，但對於輕度的、或者處於疾病初期的患者，其療效是比較明顯的。這也提醒廣大患者和家屬，對於精神心理障礙一定要早發現、早治療！
對於大眾來講，CBT的可複製性和可操作性較強，獲取成本較低。對於大多數患者和家屬而言，在精神科藥物治療的基礎上，結合持續的、專業的認知行為治療，應該是目前最實際、最經濟的治療方案。
參考文獻
1、沈漁邨精神病學第6版，陸林主編
2、伯恩斯新情緒療法，[美]戴維·伯恩斯/著，李亞萍/譯，科學技術文獻出版社，2018年
3、辯證行為療法及其臨床應用的最新進展，陳胡丹等，四川精神衛生第29卷第5期，2016年
4、正念療法——一種新的心理治療方法，熊韋銳等，醫學與社會第24卷第1期，2011年
5、正念療法對青少年焦慮、抑鬱及適應障礙的改善效果，董瑩盈等，2019年
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