編前語

今年7月下旬，《呼吸界》推出的「感染新說」系列，受到了業內的廣泛關注和好評。編輯組整理了後臺讀者提出的諸多問題，特別約請該領域權威專家共同策劃，就鉅細胞病毒肺炎、人（禽）流感病毒肺炎、重症流感病毒肺炎等方面的經典病例及診治進展進行了專業論述，現與大家分享。

病例介紹

患者，吳**，男，61歲，農民，初中文化，湖州德清縣人，因「發熱伴胸悶氣急1周」，於2017.12.4入住浙大一院呼吸與危重症醫學科。

現病史

患者1周前出現發熱，最高體溫40℃，伴有活動後胸悶氣急、咳嗽、少痰。無胸痛、無雙下肢水腫、無痰血等。當地醫院查血常規：白細胞 8.9*10^9/L ，中性粒細胞90.1%，血紅蛋白124g/L，血小板145*10^9/L，C反應蛋白 234.20mg/l。肺部CT提示兩肺瀰漫性滲出病灶。予補液、哌拉西林-他唑巴坦 4.5g q8h，SMZco 3片 tid，卡泊芬淨 70mg 單次、50mg qd維持，甲強龍40mg qd治療，症狀改善不明顯轉我科治療。

既往史

患「痛風」2年，規律服用「非布司他 半片/天」，症狀控制可。患「IgG4相關性肺病」2個月，服用甲基強的松龍片逐漸從32mg/天減量到12mg/天。

個人史

無飲酒習慣、無吸菸習慣。長期養殖家畜病史。

婚育史

患者於25歲結婚，婚姻和睦。育有1子1女，子女均體健。配偶患「糖尿病」、「高血壓病」。

家族史

父親患「老年痴呆症」。母親體健。1弟1妹均體健。患者否認二系三代有遺傳病史。患者否認有遺傳傾向的疾病。

體格檢查

體溫：37.1℃，脈搏：91次/分，呼吸：30次/分，血壓：122/93mmHg。氧袋面罩吸氧，指氧飽和度92-96%。聽診：兩肺呼吸音粗，兩肺聞及細溼羅音，心律齊，未及雜音，腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，腹部未及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無明顯浮腫，神經系統檢查陰性。

入院診斷

重症肺炎（耶氏肺孢子菌肺炎？）、I型呼吸衰竭、IgG4相關性肺病、痛風

診治經過

入院後繼續院外治療方案。血常規：WBC 6.6*10^9/L, HGB 128g/L，PLT 140*10^9/L，CRP：45.9mg/L，PCT：1.65mg/L，血生化：白蛋白 33.2，谷丙轉氨酶 69U/ml，乳酸脫氫酶 647U/ml，羥丁酸脫氫酶 438U/ml。血氣分析：pH 7.5，Lac 2.0，pO2 62.7mmHg，pCO2 29.1mmHg。G實驗：215 pg/ml。血隱球菌莢膜多糖抗原、血GM實驗陰性。血液及尿液鉅細胞病毒DNA：陰性。鉅細胞病毒抗原：IEE 1/5細胞，PP65 0/5細胞；CMV-IgM 陰性，CMV-IgG 陽性。血IgG4：0.8mg/L。

12.5複查肺部CT提示病灶較前明顯進展。

12.6床邊氣管鏡檢查：各管腔通暢。肺泡灌洗液檢驗：細菌、結核、真菌塗片均陰性，六胺銀染色：未見肺孢子菌，肺泡灌洗液GM：陰性。肺泡灌洗液核酸檢測：鉅細胞病毒DNA：陽性。

修正診斷

鉅細胞病毒肺炎、I型呼吸衰竭、IgG4相關性肺病、痛風

治療方案更改：更昔洛韋 300mg bid，停SMZco，停哌拉西林-他唑巴坦，甲基強的松龍片8mg bid。

臨床轉歸：12.6開始抗病毒治療後患者胸悶氣急情況逐漸緩解，肺部影像學吸收好轉，患者12.18出院。

病例小結

該患者長期口服糖皮質激素，為免疫缺陷患者。出現急性發熱伴呼吸衰竭，兩肺磨玻璃滲出，雖血G實驗陽性，但經驗性治療覆蓋耶氏肺孢子菌療效欠佳。入院後儘早行肺泡灌洗，開展全面的病原學檢測，肺泡灌洗液未找到肺孢子菌包囊，但核酸檢測發現鉅細胞病毒DNA陽性。明確診斷後經抗病毒治療患者得以好轉。通過該病例提示對於免疫缺陷患者重症肺部感染，根據高危因素、臨床特徵、影像學進行病原評估後適當廣覆蓋治療，療效欠佳情況下應當早期獲取合格標本進行恰當而全面的病原學檢測以明確診斷。免疫缺陷患者兩肺瀰漫病變需謹慎鑑別肺孢子菌肺炎和鉅細胞病毒肺炎，及早獲取病原證據。

鉅細胞病毒肺炎人群中具有高感染率，免疫缺陷人群中複製週期可縮短至1天

鉅細胞病毒屬於皰疹病毒科，大DNA病毒，可潛伏感染並在免疫力下降情況下復發。

人群中具有高感染率：1%嬰兒先天性感染，通過母乳及兒童間接觸，人群感染率快速升高；成年時感染率，發展中國家80%，歐美髮達國家60-70%。約10%初次感染有症狀：萎靡、發熱、轉氨酶升高、淋巴細胞升高。初次感染後病毒潛伏於人體整個生命週期，潛伏於內皮細胞、外周血單核細胞，人體細胞免疫控制病毒低水平繁殖。在免疫健全人群中為慢複製病毒；免疫缺陷人群中複製週期可縮短至1天；在艾滋病、造血幹細胞/骨髓移植、實體器官移植患者中CMV是重要的致病和致死病原體。

造血幹細胞移植受者是第一高發人群，不接受預防性治療的異基因骨髓移植患者發病率10~35%，自體幹細胞移植髮病率1~6%；造血幹細胞移植人群中最常見的為消化道感染，CMV肺炎佔CMV感染的1/3；造血幹細胞移植人群CMV肺炎不治療病死率幾乎100%，抗病毒治療病死率30-50%，但非造血幹細胞移植人群有自愈報道。不進行抗病毒預防，造血幹細胞人群中內源性CMV激活比例70-80%，出現CMV疾病的概率20-35%。

症狀性感染出現在實體器官移植患者中的比例：

心肺移植39%、心臟移植25%、肝胰移植29%、腎移植8%。CMV可累及肺、胃腸道、肝、腎、 視網膜、骨髓等，CMV還可導致移植器官功能障礙、急性移植物排異。CMV疾病還可表現為非特異性發熱綜合徵合併CMV病毒血症。CMV可直接影響免疫系統，使患者易感機會性真菌感染、PJP等。

CMV肺炎的影像學可表現為以下幾種：

小葉中央性結節、隨機或淋巴管周圍分佈結節、廣泛磨玻璃影、氣腔實變、葉間隔增厚。其中小葉中央性結節 （69%）、雙肺GGO（69%）、氣腔實變（54%）最為常見。

鉅細胞病毒感染的診斷

組織或BAL病毒培養，而定量PCR檢測CMV DNA或抗原檢測的診斷效力高於病毒培養。CMV肺炎診斷則需要包括影像學+BAL CMV培養或DNA或活檢標本免疫組化。BAL或活檢標本中出現CMV證據則一定需要治療，無論是否合併其他病原體感染。

更昔洛韋、膦甲酸、西多福韋、CMV特異性免疫球蛋白、免疫球蛋白可用於治療。實體器官移植患者鉅細胞病毒肺炎、胃腸炎、視網膜炎更昔洛韋治療方案推薦：5mg/kg bid，療程14~21天。嚴重免疫缺陷患者或免疫缺陷難以糾正患者療程需延長。25%實體器官移植患者在CMV感染治療停藥後出現復發，復發後仍可以更昔洛韋治療。

參考文獻

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周華

醫學博士，浙江大學醫學院附屬第一醫院呼吸與危重症醫學科副主任醫師，美國芝加哥大學醫學中心research scholar。中華醫學會呼吸病學分會青年委員、感染學組委員，中國醫師協會呼吸系感染工作委員會委員等。

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本文完