病例簡介
患者，男 ，20歲 ，理髮店職員
主訴：反覆胸痛1周。1周前患者無明顯誘因下出現右側胸痛，為持續性隱痛，深呼吸時疼痛加重，無咳嗽咳痰、發熱盜汗、咯血 、呼吸困難、心悸等症狀。自行服用“消炎藥”3天，症狀未好轉。2018-12-15在當地社區醫院查胸部CT示：兩肺紋理增多增粗兩肺多發斑點狀及片絮狀高密度模糊影，以雙上肺為主，建議上級醫院治療。
既往史：左前臂骨折病史，否認其他慢性疾病及傳染病史。
患者2018-12-16日於我院門診就診，查血常規WBC 12.64×109/L；CRP：20.5mg/L。結合外院CT影像，2018-12-17收住入我科。
患者入院後查體：體溫 37.0℃，脈搏 80次/分，律齊，呼吸 20次/分，血壓：120/64 mmHg，全身淺表淋巴結無腫大，雙肺可聞及少量溼囉音，以雙上肺為主，肝脾未及腫大，雙下肢無水腫，餘未見明顯陽性體徵。
胸部CT可見雙上肺及中肺大片狀模糊影。
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入院後的實驗室檢查：
• 血常規：白細胞 8.74×109/L；中性粒細胞百分比 75.3%；C反應蛋白（CRP）：19.2 mg/L；紅細胞沉降率（ESR）：35 mm/H；D-二聚體：0.74 mg/L；
• T-SPOT：A抗原 37; T-SPOT：B抗原 34；
• 自身抗體：抗核抗體：1:100，餘陰性；
• 細胞免疫檢查：免疫球蛋白E 2124 IU/ml；
• HIV及梅毒抗體：陰性；
• 乙肝表面抗體：
陽性；• 隱球菌莢膜抗原定性檢測：陰性；
• 腫瘤指標及心肌標誌物：均陰性；
• G試驗：1-3-β-D葡聚糖 26.4。
支氣管鏡檢查：支氣管鏡見管腔光滑，未見明顯異常。
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組織印片ROSE結果：塗片見較多炎症細胞，部分組織細胞，少量可疑類上皮細胞，肉芽腫性病變不能完全除外，建議進一步檢查。
病理組織學結果：示送檢肺泡組織，局灶肺泡間隔略增寬，纖維組織略增生，肺泡上皮未見增生，肺泡腔內未見明顯異常，另見少許支氣管壁組織，粘膜下可見少量炎細胞浸潤，符合炎症性病變支氣管鏡刷檢，未見明確的惡性腫瘤細胞。
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支氣管鏡送檢標本結果：
- 支氣管鏡刷檢找抗酸桿菌：陰性；
- 咳出物厚塗片找抗酸桿菌：陰性；
- 灌洗液厚塗片找抗酸桿菌：陰性；
- 支氣管肺組織厚塗片找抗酸桿菌：陰性；
- 灌洗液塗片找真菌及找細菌：均陰性。
思考一：.綜合以上線索，你認為是否可以診斷為“肺結核”？
先來總結一下該病例的特點：
- 患者年青男性，臨床表現僅為胸痛，症狀不典型，痰塗片等暫未找到結核分支桿菌，但T-SPOT強陽性。
- 影像學表現為雙上肺為主的多發小葉中心結節，肺結節成團成簇狀聚集在支氣管炎周圍，成暈徵樣、反暈徵樣表現，形似煙花樣特徵大片的模糊影，符合典型的“煙花徵”，為浸潤型肺結核常見的影像表現。結合病理ROSE現場結果肉芽腫性病變不能除外。
最終考慮“肺結核”可能性最大，並於2018-12-21予以了診斷性抗結核治療（異煙肼、利福平膠囊、鹽酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺片）。
然而患者在出院1周後，因受涼後感到右胸胸痛加劇，深吸氣及咳嗽後疼痛明顯，並且出現了以下臨床表現：有發熱，39.1℃，伴頭痛及四肢痠痛；活動後胸悶氣促明顯。
2018-12-28在院外輸液治療（具體用藥不詳細），效果不佳。2018-12-30入我院急診，複查胸部CT，提示肺部病灶較前吸收不明顯，且出現右側胸腔積液。
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2019-01-01患者出現流感樣症狀，考慮可能是利福平等藥物引起的副反應，故暫停抗結核治療，予以左氧氟沙星抗感染治療。
思考二：經抗癆治療後，患者的病情反而加重，該怎麼辦？
該患者第二次入院後進行了相關的實驗室檢查：
- 血常規：WBC 8.05×109/L；中性粒細胞百分比 69.1%；血小板計數 509×109/L ；CRP：43.9 mg/L；ESR：45 mm/H；D-二聚體：3.80 mg/L。
- 咽拭子檢查：甲型流感病毒 陰性；乙型流感病毒 陰性。
- 免疫球蛋白E 3123 IU/ml；餘正常範圍。
- 動脈血血氣分析：PH 7.48，PO2 65 mmHg，PCO2 34 mmHg。
2019-01-02行胸腔穿刺及胸水檢查：
- 胸水常規：微混，蛋白定性（+），比重 1.020，紅細胞 8200/mm3，白細胞4408/mm3，多個核細胞14%，單個核細胞86%。
- 胸水生化：LDH 667 U/L，蛋白 51.19 g/L，白蛋白28.81 g/L，葡萄糖 8.2 mmol/L，腺苷脫氫酶 34.0 U/L。癌胚抗原 1.5 ng/ml。
- 胸水培養：細菌、真菌、抗酸桿菌塗片（-）；細菌、真菌培養（-）。
2019-01-03再次行胸水檢查：
- 胸水常規：渾濁，蛋白定性（+），比重 1.030，紅細胞 13155500/mm3，白細胞7822/mm3，多個核細胞32%，單個核細胞68%。
- 胸水生化：LDH 531 U/L，蛋白 54.9 g/L，白蛋白28.95 g/L，葡萄糖 6.6 mmol/L，腺苷脫氫酶 27.0 U/L。癌胚抗原 1.8 ng/ml。
- 胸水培養：細菌、真菌、抗酸桿菌塗片（-）；細菌、真菌培養（-）。
思考三：病情不斷惡化，難道是“肺結核”診斷有誤？
再次進行逐項的鑑別診斷：
（1）肺部感染：患者有發熱及胸痛，胸水提示為滲出液，葡萄糖未見明顯降低，胸水以單核細胞為主，但咳痰不明顯，影像學不典型，血常規只有CRP輕度升高，胸水塗片及培養均未找到細菌及真菌，可進一步完善相關檢查排除。
（2）惡性腫瘤：患者為青壯年，血液及胸水中腫瘤指標均不高，影像學未見明顯佔位性病變，且初次氣管鏡病理未見腫瘤性病變依據，暫不考慮腫瘤，完善胸水細胞學檢查進一步排除。
（3）過敏性肺炎： 有明確的過敏原，一般表現為流感樣症狀，脫離過敏原後病情可於24-72小時內恢復，IgE增高，胸部影像急性期可表現為瀰漫性磨玻璃影，但較少引起胸腔積液；患者IgE明顯增高，理髮店燙染物可能引起過敏，雖臨床表現及影像學不符合，但不能完全排除。
（4）結核：患者胸部CT顯示肺部病灶較前有輕度吸收，胸水檢查為單個核細胞為主的滲出液，結核性胸水可能性最大，故目前仍考慮診斷為肺結核。
基於患者青年男性，單側胸腔積液，胸液檢查不提示細菌性化膿性感染的情況下，結核性胸膜炎可能性最大，加上原來的抗結核治療才10天，不能判斷無效，同時我們觀察到患者的免疫球蛋白E 3123 IU/ml 比初次入院時有升高，提示患者變態反應加重，可能的情況是抗結核治療後大量的菌體死亡誘發了變態反應加重出現胸腔積液。
所以最有可能、最應該考慮的還是肺結核。
思考四：患者會不會是耐藥性結核？
患者為初治患者，經過強力抗結核治療，患者也規律服藥，目前治療只有10天，暫不考慮繼發性耐藥。但是患者目前無培養及藥敏結果，不能完全排除原發耐藥。
會不會是治療初期，出現“暫時惡化”（指結核病在採用強力抗結核藥物治療的過程中，出現一過性惡化現象，臨床又稱作類赫氏反應）？
患者抗結核治療才10天，胸部CT結果顯示肺部病灶較前有少許吸收，現出現結核性胸腔積液，考慮暫時惡化可能性最大。
所以經過一步一步再分析，仍然堅持原有的診斷：是肺結核，病情加重考慮為治療初期病情暫時惡化，2019-01-07治療方案調整為異煙肼、利福平、鹽酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺、左氧氟沙星。
故事發展到這裡，還是讓人捏一把汗，患者是不是活動性結核？調整方案後是否可以緩解？
所幸2019-01-10最強有力的診斷證據出現了，支氣管肺組織培養：結核分枝桿菌複合群特異性抗原MPB64：陽性；分枝桿菌培養：陽性。2019-01-25胸水培養：結核分枝桿菌複合群特異性抗原MPB64：陽性；分枝桿菌培養：陽性。
遂繼續抗結核治療（異煙肼、利福平、鹽酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺、左氧氟沙星）。
2019-01-28 CT顯示胸水和肺部病灶完全吸收
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小結：
這則病例初期通過T-SPOT和影像學考慮診斷為肺結核，可見T-SPOT強陽性在結核的診斷中至關重要，有研究表明特異性可達到90%以上，敏感性達75%。肺結核的影像學表現可呈多樣性，本例中的“煙花徵”常見於浸潤型肺結核，其病理基礎為小葉中心結節，結核沿小氣道播散，並且呈密集分佈。
此外，臨床上肺結核治療過程中可出現“暫時惡化”現象，需注意區分。本次病例堅持抗癆後病情好轉，最後的培養結果也證實了結核的診斷。說明在診斷存在疑惑時，病原體培養顯得如此重要。
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