有一種保險產品的坑，在理賠發生的時候才能揭曉。
夏女士（化名）最近碰到一個難題，自己的女兒8月初意外摔傷，醫療花費了18000元，社保報銷了5900元，自己支付了剩餘的12000多。本以為自己買了足額的保險能分擔掉這些費用，結果只賠了7500元不到。
賠付不達預期的是一款華夏守護神綜合意外險，在翻閱了保險條款後她才發現，條款規定報銷“須符合當地公費醫療或社會醫療保險的規定。”夏女士表示，產品的宣傳頁面寫著“0元免賠，90%報銷”，可實際上卻沒有想象的那麼多，這讓人感到很困惑。
條款明明有除外責任，宣傳卻隻字未提，若非專業人士，消費者很難發現條款中的規定竟與“0元免賠，90%報銷”的宣傳不一樣，保險專業律師李濱在接受《每日經濟新聞》記者採訪時表示：“（保險公司）履行對條款說明義務時，隱瞞相應條款不說明，其法律後果是該免責條款無效。”
究竟是個例還是普遍現象？《每日經濟新聞》記者在調查中發現，目前只報銷公費項目的意外險佔據了市場上的絕對數量，但多數保險公司不會在宣傳頁面上特別說明該事實，僅在條款中做了相關規定。
摻水分的“0元免賠，90%報銷”
原來，夏女士購買了一款1萬元免賠的百萬醫療險，同時還搭配買了一款含1萬元意外醫療額度的華夏守護神綜合意外險，如此一來，醫療保障覆蓋不全的問題也就迎刃而解。按她的理解，女兒意外摔傷後醫保報銷了部分，剩下的12000元兩個保險加起來也基本上能報銷。
這款華夏守護神綜合意外險的保障期間為1年，包含經濟版、尊享版、精英版三款，經濟版的意外身故/傷殘保額是10萬元，意外醫療是1萬元，意外住院津貼100元/天，宣傳頁面顯示，產品特色是保障全面，即包括意外身故/傷殘+意外醫療（0元免賠，90%報銷）+意外住院津貼（最高180天）。
《每日經濟新聞》記者查閱條款發現，該意外醫療險條款規定，“我們對被保險人在治療期間實際支出的合理醫療費用超過免賠額的部分按約定的給付比例給付意外傷害醫療保險金。”對於合理醫療費用的認定，保險公司進一步稱“須符合當地公費醫療或社會醫療保險的規定。”
這意味著自費的藥品、醫療材料統統不能報銷，然而這些重要的信息在宣傳頁面上竟找不到任何說明，消費者接受到的只是摻水分的“0免賠，90%報銷”信息。對此，保險專業律師李濱稱：“（保險公司）履行對條款說明義務時，隱瞞相應條款不說明，其法律後果是該免責條款無效。”
一位熟悉保險產品的業內人士在與記者交流時稱：“所謂的公費、自費，專業的說法叫社保科目內、科目外用藥，一般在意外醫療條款中會有特別的說明。”以一款暢銷意外險為例，其意外醫療產品條款中顯示，合理醫療費用：包括住院費、手術費、藥品費、檢查費、治療費、診療費、化驗費、材料費、護理費等。
上述暢銷意外險條款顯示，“我們負責的藥品種類範圍參照當地社會保險部門規定的《基本醫療保險藥品目錄》執行；醫療材料項目範圍，我們只負責當地社會保險部門規定的《基本醫療保險診療項目》包括的品種；檢查項目範圍，我們只負責當地社會保險部門規定的《基本醫療保險診療項目》包括的項目。”
大多數意外醫療險僅可報銷社保科目內
《每日經濟新聞》記者翻閱市場上的綜合意外險產品注意到，目前市面上的大多數意外險報銷範圍都是社保科目內，僅有少數產品拓展自費項目。如某第三方銷售平臺上共有65款意外險產品，其中，附加“自費藥報銷”特色保障的產品僅有個位數，且價格都相對較貴。
比如安聯住院寶計劃，其保險責任包括：意外身故/傷殘10萬元保額，疾病住院醫療和意外醫療各1萬元保額，每年保費是546元，這比另一款保險責任的意外險保費則要高出五倍多，後者的保險責任還包括意外身故/傷殘10萬元，意外傷害醫療1萬元，民航班機意外身故40萬元。
值得一提的是，安聯住院寶計劃將“合理自費藥可報銷”作為起產品一大特色打上標籤，但對於更多的不包含自費報銷的意外險，多數保險公司雖然並沒有在賠付問題上誤導消費者，但也不願過多強調報銷範圍，只有仔細查詢保險條款中的相關規定，才能看到僅針對社保科目內報銷。
一位保險業內人士告訴《每日經濟新聞》記者：“現在很多意外，比如骨折的自費項目很多，保險公司理賠率過高只能停售了。所以目前涵蓋自費項目的意外險價格都非常貴。”據悉，此前在流量平臺上銷售的一款意外險就包含自費藥的報銷，但該產品在今年年初已下架，目前此類產品數量相對有限。
記者還注意到，也有一些保險公司通過給保額設上限，試圖既保留自費報銷的同時，還能降低賠付過高的風險。比如欣享百萬意外傷害保險，該產品在增加意外醫療保障責任之後，產品保費從298元增加到348元。
該產品意外傷害醫療費用規定，擴展社保外醫療，0元免賠，100%賠付，社保外用藥賠付限額為保額的30%。該保險通過限定投保職業為1-2類，進一步降低風險，而一般綜合意外險投保職業規定是1-3類、1-4類。
意外險購買還有哪些“坑”
明亞保險經紀產品研究發展部總經理衛江山對《每日經濟新聞》記者表示：“作為一年期保險產品，短期綜合意外險價格便宜，設計也較為簡單，而保險公司通常會在免賠額、賠付比例等方面做一些規定。比如有的產品會設定一定的單次、或者年度的免賠額，或者在扣除免賠額後規定按照一定比例賠付。這些對於消費者來說，都是需要特別關注的。”
此外，上述業內人士還提到了有的公司對保障區域有特別的設定，以防範道德風險問題。記者注意到，某款綜合意外險產品就規定，“意外醫療費用及意外每日住院津貼保障的治療醫院範圍為當地醫保定點二級（含）以上的公立醫院，不包括北京市平谷區、密雲縣和懷柔區的任何醫療機構、四川省宜賓市的所有醫療機構、四川省雅安市雨城區人民醫院與四川省雅安市第二人民醫院。”
值得關注的是，為了增加產品的吸引力，現在也有不少意外險增加了猝死責任。不過，不同的意外險產品對於猝死的定義有所不同，有的產品條款規定猝死的條件是在“6小時”以內，此外，猝死的保額也可能較低。對此，保險專家建議，如果消費者特別關注猝死的保障，更好的策略是搭配購買理賠條件更為寬鬆的定期壽險。因為定期壽險的保障範圍更廣，不僅賠付疾病死亡，也賠付因各種意外情況而導致的身故。
另外，意外險的保險責任主要是意外身故和傷殘，保險公司按《人身保險傷殘評定標準及代碼》比例給付傷殘保險金，假如投保後不幸遭遇車禍，導致輕度運動障礙，經鑑定六級傷殘可以賠付50%。不過，有的意外險對傷殘的規定是僅“全殘”賠付，消費者在意外險時還需擦亮眼睛，看清條款再做決定。
每日經濟新聞
閱讀更多 每日經濟新聞 的文章
