雙重打擊淋巴瘤診療進展

本期審稿專家

淋巴瘤之家醫學顧問

中國老年淋巴瘤學會青年委員，中國抗癌協會血液腫瘤專業委員，中國免疫學會血液免疫分會會員，中國抗淋巴瘤聯盟委員。

本期解讀嘉賓

橙色雨絲 榮譽版主

康復4年濾泡淋巴瘤患者

淋巴瘤之家站內知識達人，“雨絲專欄”撰稿人。

特

刊

雙重打擊與FISH檢查

在確定雙重打擊淋巴瘤上基因表達譜比 FISH 更敏感

Joanna Nikitorowicz-Buniak（Oct 22, 2019）

https://lymphomahub.com

背景：

瀰漫大 B 細胞淋巴瘤（DLBCL），是最常見的非霍奇金淋巴瘤亞型，由於生物學本質的不同，所以臨床特徵各異，預後因子眾多。DLBCL 的兩個主要的生物學亞組分別是生髮中心亞型（GCB）和活化 B 細胞亞型（ABC），其中 ABC 亞型預後較差。除了 GCB 和 ABC 亞型之外，高級別 DLBCL 可以根據是否存在 MCY、BCL2/BCL6 重排來進一步劃分。存在這樣的遺傳學異常的被稱為是雙重/三重打擊淋巴瘤，具有最差的預後。因此，DLBCL 的分型對於患者的風險分層以及根據不同分子學亞組的生物學特性做針對性治療是至關重要的。

最近的一項報告顯示，大約 30%的 GCB-DLBCL 的基因表達特徵與雙重打擊相似（DHITsig）。然而，用標準的分離式 FISH 探針卻只發現了其中一半存在 MYC 和 BCL2 重排。Laura Hilton及同事在《血液》上發表的研究旨在找到更為敏感的檢測雙重打擊這個導致 GCB－DLBCL 預後變差的生物學本質的方法。

方法：

對 20 份來自 GCB 腫瘤的新鮮冷凍組織的 DNA 進行了全基因組測序（WGS），這些腫瘤組織都具有雙重打擊的特徵（DHITsig+）但分離式 FISH 未能發現 MYC 和/或 BCL2 重排。也完成了拷貝數變化（CNVs）的分析。

主要發現：

WGS 發現了 6 例分離式 FISH 未能發現的高級別 B 細胞淋巴瘤-雙重/三重打擊（3 例 MYC重排和 3 例 BCL2 重排）。這些結果經免疫組化進行了確認。WGS 結構變化檢測出所有 FISH確認的 BCL2 和 MYC 重排。所有隱秘的 MYC 易位都具有非 IG 的夥伴基因點位，而 BCL2 的易位則具有 IG 的夥伴基因。

在幾個 DHITsig+腫瘤中發現了影響 MYC 和相關下游通路的拷貝數變化，其中也包括影響MIR17HG 的拷貝數增加（6/20）。SNP 陣列拷貝數譜顯示在 DHITsig+的腫瘤中 MIR 17HG 和FCGR2B 基因擴增，以及 CDKN2A 和 22q11.22(IGL)缺失的“濃縮”。除此之外，作者未發現在DLBCL 中 11q 異常和 DHITsig 之間存在聯繫。

結論：

數據顯示，在確定高級別 B 細胞淋巴瘤-雙重/三重打擊這種高危 GCB-DLBCL 上 FISH 有侷限性。基因表達譜在明確雙重打擊的生物學特徵上更加敏感。此外，DHITsig+與多種影響MYC，BCL2 以及下游通路的遺傳學異常相關。

雙重打擊基因表達特徵定義了一組獨特的生髮中心 B 細胞樣瀰漫大 B 細胞淋巴瘤

Ennishi D1, Jiang A1,2, Boyle M1, Collinge B1, Grande BM2, Ben-Neriah S1, Rushton C2, Tang J2, Thomas N2, Slack GW1, Farinha P1, Takata K1, Miyata-Takata T1, Craig J1, Mottok A3, Meissner B1, Saberi S4, Bashashati A4, Villa D1, Savage KJ1, Sehn LH1, Kridel R5, Mungall AJ6, Marra MA6, Shah SP4, Steidl C1, Connors JM1, Gascoyne RD1, Morin RD2, Scott DW1.

J Clin Oncol. 2019 Jan 20;37(3):190-201. doi: 10.1200/JCO.18.01583.

目的：

伴有 MYC 和 BCL2 和/或 BCL6 重排的高級別 B 細胞淋巴瘤（HGBL-DH/TH）在標準免疫化療治療後預後不良。我們旨在通過對基因表達的分析來了解此類淋巴瘤既有 BCL2 重排（HGBL-DH/TH-BCL2）又保留了瀰漫大 B 細胞淋巴瘤形態的生物學本質。

患者和方法：

我們分析了來自 157 例原發的生髮中心 B 細胞樣（GCB）DLBCL 的 RNA 測序的數據，其中包括 25 例 HGBL-DH/TH-BCL2，據此確定了一個區分 HGBL-DH/TH-BCL2 和其它 GCBDLBCL 的基因表達特徵。為了解析此基因表達特徵的遺傳學、分子學和表型特點，我們分析了針對性的再測序、全外顯子測序、RNA 測序，以及免疫組化的數據。

結果：

我們開發了一個包含 104 個基因的雙重打擊特徵（DHITsig），將 27%的 GCB-DLBCL 歸類到DHITsig 陽性組，這當中只有一半具有 MYC 和 BCL2 的重排（HGBL-DH/TH-BCL2）。DHITsig 陽性的患者在 R-CHOP 方案治療後與 DHITsig 陰性的患者相比結局較差（5 年無進展生存率分別為 57%和 81%，P < .001），無論是否為 HGBL-DH/TH- BCL2。DHITsig 的預後預測的價值在一組獨立的隊列中得以確認。DHITsig 的腫瘤在生物學上表現為非亮區生髮中心細胞來源，包含與染色質改變相關的基因突變的獨特的基因突變類型。一項新的基於NanoString Assay 的研究(DLBCL90) 再現了其預後意義和 RNA 測序的作用。在 25 例DHITsig 陽性的轉化的濾泡性淋巴瘤中，11 例被歸類為 HGBL-DH/TH- BCL2，而在 50 例DHITsig 陰性組中，沒有 1 例被重新歸類。此外，DHITsig 與大部分具有高級別形態學特徵的 B 細胞淋巴瘤相重合。

結論：

我們在 GCB-DLBCL 中定義了一組在臨床上和在生物學特徵上具有獨特表現的腫瘤，其基因表達特徵為 HGBL-DH/TH- BCL2。可以據此對常規活檢樣品進行檢查，並進一步探索如何利用這項檢查來指導治療。

用雙重打擊特徵來確認 FISH 無法發現的基因事件導致的雙重打擊瀰漫大 B 細胞淋巴瘤

Hilton LK1, Tang J2, Ben-Neriah S3, Alcaide M4, Jiang A5, Grande BM1, Rushton CK1, Boyle M6, Meissner B3, Scott DW7,8, Morin RD9,2.

Blood. 2019 Sep 16. pii: blood.2019002600. doi: 10.1182/blood.2019002600.

摘要：

伴有 MYC 和 BCL2 和/或 BCL6 重排的高級別 B 細胞淋巴瘤（HGBL-DH/TH）是一組在標準免疫化療治療下結局不良的瀰漫大 B 細胞淋巴瘤。我們最近描述了一種基因表達特徵，即所謂雙重打擊樣表達模式（DHITsig），在一組 GCB-DLBCL 中發現 27%具有這種特徵並且有較差的預後，但是其中只有一半能夠通過標準的分離式 FISH 發現存在 MYC 和 BCL2 的重排。

在此，我們對 20 例 DHITsig 陽性但未發現 MYC 和/或 BCL2 重排的 GCB-DLBCL 進行了全基因組測序，結果發現 6 個腫瘤具有對分離式 FISH 隱匿的 MYC 或 BCL2 重排。拷貝數分析顯示，3 個腫瘤存在 MYC 拷貝數增加，6 個腫瘤存在 MIR17HG 拷貝數增加，兩者都對 MYC及其下游通路的失調可能有所貢獻。僅在 DHITsig 陽性而沒有 MYC 易位的腫瘤中發現 PVT1啟動子的刪除，這可能是造成 MYC 過表達的原因。這些結果突出顯示 FISH 不能發現所有的HGBL-DH/TH，同時也揭示在 DHITsig 陽性的 DLBCL 中有其它一系列遺傳學機制可以導致MYC 失調，提示基因表達譜在確認較差預後的 GCB-DLBCL 上

在一位伴有 IGH/MYC 和 IGH/BCL2 重排的高級別 B 細胞淋巴瘤患者中通過二代測序揭示MYC 分離 FISH 探針假陰性的研究

Jess F. Peterson, Beth A. Pitel, Stephanie A. Smoley, George Vasmatzis, James Smadbeck, Patricia T Greipp, Rhett P. Ketterling, William R. Macon, Linda Baughn Molecular MedicineHealth Sciences ResearchLaboratory Medicine and Pathology

https://doi.org/10.1101/mcs.a004077

摘要：

在幾種成熟 B 細胞淋巴瘤中確認 MYC 重排對於診斷和預後判斷都至關重要。商業的 FISH 探針，包括 IGH/MYC 雙色雙融合（D-FISH），以及 MYC 分離探針（BAPs），是檢測 MYC 重排的主要方法。然而，孤立的採用 IGH/MYC D-FISH 或 MYC BAP FISH 都有報告說存在假陰性的結果，原因是 MYC 基因所在的 8q24 區域的重排非常複雜。在此我們報告一位 60 歲的男性患者，被診斷患有高級別 B 細胞淋巴瘤，MYC BAP FISH 陰性，但 BCL2 和 BCL6 BAP FISH陽性。根據我們目前的實驗室規程，要同時用 MYC BAP 和 IGH/MYC D-FISH 來檢查 MYC 基因區域，因此我們又進行了 IGH/MYC D-FISH 的檢查，結果發現了 IGH/MYC 融合。為了進一步弄清楚為什麼用不同的 FISH 探針得出了不同的關於 MYC 重排的結果，我們採用了二代測序的方法，用配對測序（MPseq），發現在 MYC 基因的下游有一小段插入（~200 kb）的 IGH 基因座，這段插入無法通過 MYC BAP 發現。此例充分證明了同時採用 IGH/MYC DFISH 和 MYC BAP 來檢測潛在的隱匿 MYC 重排的重要性，同時，也證明了 MPseq 發現 FISH無法發現的複雜的結構性重排以及拷貝數異常的能力。

1） 最初，瀰漫大 B 細胞淋巴瘤在分型的時候只需要根據免疫組化和 Hans 模型分為 GCB 和Non-GCB 就行了，前者預後相對較好；

2） 後來發現，MYC（>40%）和 BCL2（>50%-70%）雙表達的瀰漫大 B 細胞淋巴瘤，主要是Non-GCB 亞型的，具有明顯較差的預後；

3） FISH 發現，雙表達的淋巴瘤當中，特別是 GCB 亞型的淋巴瘤，一部分同時存在 MYC 和BCL2 的重排，有的還額外存在 BCL6 的重排，這代表了預後最差的一組瀰漫大 B 細胞淋巴瘤；

4） 於是，WHO 在 2016 年更新淋巴造血系統腫瘤分類系統的時候，設立了一個叫做“有 MYC和 BCL2 和/或 BCL6 重排的高級別 B 細胞淋巴瘤”獨立的分型，即所謂雙重打擊或三重打擊淋巴瘤；

5） 目前，國際的指南上要求對所有的瀰漫大 B 細胞淋巴瘤都進行 MYC，BCL2 和 BCL6 的FISH 研究，以排除雙重/三重打擊，國內的常見做法是僅對 MYC 高表達的病例做 FISH；

6） BCL2 和 BCL6 的重排，夥伴基因一般是 IG 基因，絕大多數是 IGH 基因，所以，在做 FISH的時候一般採用 IGH/BCL2 和 IGH/BCL6 融合探針，而 MYC 重排的夥伴基因則是五花八門，可以是 IG 基因（IGH，IGK，IGL），也可以不是 IG 基因，所以，一般實驗室喜歡用分離式探針來檢測 MYC 基因是否斷裂，而不去管它的夥伴基因是誰。這就產生了一個問題，假如 MYC 基因的異常不是由一個明顯的染色體易位，比如說經典的 t (8;14) 易位引起的，而是由一個很小、很隱匿的插入（insertion）引起的，那麼分離式探針可能會出現假陰性的情況，即不能發現這個重排。所以，對於 MYC，務必要同時做 MYC 分離以及融合的 FISH 檢查；

7） 更進一步說，MYC 的失調並不僅僅是因為重排才會發生，基因拷貝數的增加，負責轉錄調控的基因的突變等遺傳學“事件”，都會造成 MYC 的失調，對於這樣的“準雙重/三重打擊”，或者“雙重/三重打擊樣”的淋巴瘤，我們怎麼來 define 呢？研究者提出的建議是通過二代測序的技術，用基因表達譜來判斷是否具有 DOUBLE HIT 的 SIGNATURE，即是否符合所謂的 DHITsig，如果符合，那麼要將這些淋巴瘤當作是雙重/三重打擊（其實相當一部分通過 FISH 發現確實是雙重/三重打擊）來治療；

8） 不過，我們目前除了知道用 R-CHOP 來治療雙重/三重打擊效果欠佳之外，並不知道其它方案是否一定更優。雖然 DA-EPOCH-R 方案的採用越來越普遍，目前仍然沒有足夠證據顯示在這樣的治療下雙重/三重打擊患者的結局更好。少量證據顯示，雖然在 PFS 上強化療的方案更優，但是在 OS 上卻未能發現有明顯的改善；

9） 所以，這樣的研究雖然很有意義，但是其意義主要是在預後判斷上，我們迫切需要在臨床治療上有更多的突破，儘快趕上學術研究的步伐，否則，雖然分類越來越細，預後判斷越來越準確，檢測手段（比如說二代測序）也越來越多，但是真正有效治療手段仍然屈指可數。

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