生老病死是人生永恆的話題，沒人敢說自己一輩子不會生病。
“我有社保，單位給我交保險了”——這是很多人認為自己不需要商業保險的原因。
然而事實證明，很多人都是在親友住院後才知道自己以前的認識是錯的，看到一堆堆的自費賬單心在滴血……
本文就帶你認識真正的醫保政策，主要內容有：
- 醫保的基本情況
- 醫保報銷的真相（報哪些、報多少）
- 醫保與商業醫療保險，是否可以只選其一？
- 醫保使用小tips
01 醫保的基本情況
醫保全稱是社會醫療保險，是向勞動者提供患病時基本醫療需求保障的一種社會保險制度，屬於普惠性質的社會福利，主要用於住院治療、買藥等醫療花費報銷，可以說是社保裡面享用最多、最划算的買賣。
根據參保人群的差別，醫保主要有城鎮職工醫保、城鄉居民醫保、新農合三種類型。在報銷比例、起付標準等方面都不一樣，未來還會有很多變化。下表中可以看出這三類醫保的主要區別。
無論哪類醫保都是由兩方繳費，一個是我們自己，另一個是單位或者政府。
自己交的錢進的是醫保的個人賬戶，這部分錢買藥或看病都能用，沒有特別的限制。直白點說，就是我們自己每個月存點錢攢著治病用，本質上跟自費沒有區別。
單位或者政府交的錢進的是醫保統籌賬戶。這部分錢就是我們常說的“公費醫療”跟“醫保報銷”。統籌賬戶裡集合了全國參保人的錢，在規定的醫療花費範圍內拿出來給參保人報銷。
需要注意的是，城鄉居民醫保、新農合雖然有個人繳費，但這些錢進的是統籌賬戶。因為用醫保買藥的錢大多時候是用個人賬戶支付的，所以參保這兩類醫保的人，除了一些醫保規定藥品外，通常情況下是不能用醫保買藥的。
目前，我國已建立了較為完善而廣泛的社會醫療保險制度，幾乎人人都可以輕鬆擁有一份醫保，但我們還是經常聽到“真心病不起“類似的論調，經常在朋友圈收到朋友推送的輕鬆籌、水滴籌募捐消息，經常在社交媒體上看到一場疾病壓垮一個家庭、洗劫一個家庭財富的案例。
根據中國國家癌症中心發佈的統計數據顯示，得了癌症治療費用一般需要花費12萬-50萬左右。那麼問題來了，一旦有一天我們生了大病，使用醫保到底能報銷多少錢呢？
02 醫保報銷的真相
要想知道醫保究竟能報銷多少錢，我們首先得搞明白醫保報銷政策。為了便於理解，我們用下面的示意圖來簡單表示醫保報銷政策，灰色三角形區域表示所有的醫療支出。
首先，醫療花費超過起付線（門檻費）的費用才能報銷，未達到起付標準由自己負擔。
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以成都為例，成都市城鎮職工醫療保險體系由【城鎮職工基本醫療保險+大病互助醫療保險+重特大基本保險】組成。
其中，基本醫療保險支付限額累計不超過上年度成都市職工平均工資的4倍。據成都市人社局數據，2018年成都市城鎮非私營單位就業人員平均工資為77505元，即6459元/月。則2019年度基本醫療保險支付限額為31萬元。
大病醫療互助補充保險年度支付限額不超過40萬元。
此外，成都市還建立了重特大疾病醫療保險藥品目錄，將一些治療重特大疾病療效確切、價格昂貴、不在基本醫療保險報銷範圍內的特效藥物納入報銷，提高了對重特大疾病的醫保保障力度。其中規定進入重特大疾病醫療保險藥品目錄的藥品按70%報銷，一個治療年度內最高支付限額為15萬。請注意，這裡只報銷藥品！2018年進入《成都市重特大疾病醫療保險藥品目錄》的數量有26種。
以上合計累計一個自然年度內最高限額為31萬+40萬+15萬=85萬元。
看到這個數字激動了吧？事實上，大部分病種的醫療花費也確實達不到這個數字，聽起來似乎完全夠用了。彆著急，繼續往下看。
再次，醫保報銷有“兩定點+三目錄”的限制，超出部分需自付。
一般來說，全國各省市都會依據國家標準生成各地自己的標準，所以各省市醫療保險報銷政策都不同，但各省市基本醫療保險的報銷範圍都是
兩定點+三目錄，在這個範圍內才能報銷。兩定點：定點醫院+定點藥店。具體涵蓋的醫保定點醫院和醫保定點藥店可以在各地區人社局網站查詢。
三目錄：藥品目錄+診療項目目錄+醫療服務設施目錄。為保障參保職工的基本醫療用藥需求，合理控制醫療費用支出，規範基本醫療保險用藥、診療等方面的管理，保證基本醫療保險制度的健康運行，國家、各省市制定了《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目目錄》、《基本醫療保險醫療服務設施項目範圍》，簡稱“三個目錄”，三大目錄會隨著生活水平的提高而變化調整。
如果不屬於兩個定點和三個目錄的範圍則不屬於醫保報銷範圍，上圖中藍色三角代表自費藥+自費醫療項目+自費服務項目和服務設施費用，這部分支出需完全自費。
自費藥品：
在《基本醫療藥品目錄》中，規定了甲類和乙類目錄，這兩個目錄中的藥品就是我們常說的“社保用藥”。甲類目錄藥品使用廣泛，價格低，醫保可全部報銷，由國家統一規定；乙類目錄價格略高，療效好，根據當地醫保政策需要自付一定比例；不屬於甲、乙類目錄的藥品需要100%自費，如很多治療癌症常用的進口藥、特效藥，療效最優，價格昂貴，但需要完全自費。
Foody查詢了四川省《藥品目錄》，統計數據如下表，社會醫療保險基金准予支付費用的藥品數量共有2812種，而目前國內藥品目錄超過19萬種藥品，能報銷藥品數量比例僅有不到1.5%，其它各省份數據差別不大。
四川省基本醫療保險藥品目錄（2018版）
自費醫療項目主要有：
（1）各種服務項目。如掛號費、會診費、門診診療費、檢查治療加急費、查房費、各種帳單工本費等；
（2）各種非疾病治療類項目。如美容、整容、矯形、生理缺陷治療手術項目、健康體檢、預防保健診療項目、醫療諮詢/預測/鑑定、健康指導等；
（3）各種治療設備及醫用材料。包括：細胞刀、電子束CT等大型醫療設備進行的檢查治療項目；義眼、義肢、助聽器、胃託、輪椅、熱敷袋、壓脈帶、輸液網、疝氣帶、護膝帶、人工肛袋等器具；各種家用檢查治療器械；不符合監管規定的醫療儀器、設備和醫用材料進行的診療項目；一次性醫用材料等；
（4）很多治療項目類。包括：器官或組織移植的器官源或組織源，及獲取器官源、組織源的相關手術等；腎臟/心臟瓣膜瓣/角膜/皮膚/血管/骨/骨髓移植之外的其它器官或組織移植手術；前列腺增生微波(射頻)治療/氦氖激光血管內照射(血療)/麻醉手術後鎮痛新技術(止痛床)/內鏡逆行闌尾造影術、鑲牙/種植牙/潔牙/牙齒矯正等診療項目；催眠療法/磁療法/體位療法/心理治療法與暗示療法(精神病人除外)/營養療法等輔助治療項目；各種不育(孕)症、性功能障礙和超計劃生育的診療項目；各種科研、教學、臨床驗證性的診療項目。
（5）其它項目。如：打架鬥毆、自殘、第三者責任事故引發的診療項目；出國和赴港澳臺地區期間在境外發生的診療項目；住院病人應出院而拒不出院者多發生的診療項目及一切費用；未經批准的康復療養醫療費；未納入物價政策管理的診療項目等。
自費服務項目和服務設施費用主要包括：就(轉)診交通費、急救車費、陪護費、陪床費、護工費、門診煎藥費、膳食營養費、空調費、電視費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費、文娛活動費以及其他特需生活服務費用等。
最後，起付線和封頂線之間的花費除了自費部分還有自付部分，也無法由醫保報銷。
自付部分屬於醫保報銷的範圍，但是是由個人承擔的那部分費用，可以理解為個人承擔比例，如下圖中紫色部分。
綜上所述，醫保報銷金額為：在起付線和封頂線之內的費用，屬於兩定點+三目錄範圍內的醫療開支乘以相應的報銷比例。
目前國內各個城市住院報銷比例看似都非常高，以北京為例，住院報比例不同的醫院級別、不同的報銷級別為85%~97%不等。但是經過起付線、封頂線、自費部分、自付部分的重重限制後，實際報銷比例大大降低。據成都市人社局統計數據，花費巨大的重大疾病社保範圍內的部分僅佔到醫療總支出的43%~47%。也就是說重大疾病實際上有一大半都需要自己承擔，這對很多家庭來說都是一個巨大的負擔。
這樣看下來，好像醫保能起到的作用也確實有限，那每個月要交幾百塊，一年下來就要交幾千塊，算下來還不如幾百塊的百萬醫療報銷額度高，還能報自費藥，那還有沒有必要交醫保呢？
03 醫保與商業醫療保險，
是否可以選擇只交其中一個？
既然醫保無法報銷的項目那麼多，那是否可以用商業醫療險代替醫保呢？
商業醫療保險種類非常多，保險公司針對不同的需求開發出了百萬醫療險、小額住院醫療險、中端醫療險、高端醫療險、癌症醫療險等等。
但其實醫保與商業醫療保險是相互補充，但無法替代彼此的。醫保可帶病投保、保證續保、長期有效三個方面是商業醫療險無法做到的，而商業醫療險可實現風險全覆蓋、可實現定製化的保障需求也是社保所無法實現的。
04 醫保小tips
- 醫保必須要買，這是最基礎的國民保障標配！
- 最好在定點機構就醫、買藥
- 報銷不要超過時限。出院時一定要持社保卡結算清各種費用，如有特殊情況不能及時結算，也可以先墊付，然後回醫院刷卡報銷或憑單據憑證自己去醫保部門人工報銷醫療費，但一般都會有時間限制。過了時限就不能報了，千萬不要大意哦。如成都市醫保報銷時限為出院後3個月內，特殊情況不超過12個月。
- 醫保需連續交滿一定的時間方可使用（如新參保職工醫療保險需連續繳滿1年），因此儘可能不要斷繳。如果斷繳超過3個月，不僅看病時無法報銷，醫保的連續繳費年限也會清零。而一些大城市裡買房、買車、落戶、孩子上學甚至孩子高考都要求一定的社保連續繳納年限，一旦斷繳影響可是巨大的哦。（比如北京最新的社保落戶政策要求社保必須連續繳納7年，這7年中連1個月都不能斷繳！）
END
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