武漢肺炎，牽動著無數人的心，也牽動著海外華人的心。檢測試劑盒緊缺、一線醫生不堪重負、很多感染者無法及時得到救治等消息令人揪心。美國喬治城大學醫學院教授吳建永在徵求多位醫生的意見後，對於提高診斷速度和能力給出了一些建議。
（Image by Gerd Altmann from Pixabay）
撰文 | 吳建永（美國喬治城大學醫學院教授）
武漢肺炎的消息在各種媒體上滾動刷屏。短期內大量感染者和更多疑似病例的出現，無疑是任何醫療系統都難以在短時間內承受的。媒體中經常看見患者在醫院排長隊等候接診的視頻，讓所有看到的市民都出現不同程度的焦慮。
大規模流行病最需要的社會能力就是高通量分診（triage）能力。即迅速把最嚴重的病患挑出來進行立即治療，而讓大批疑似和不嚴重病例在家治療，同時納入干預治療的系統。如果能達到每天初步高通量分診百萬人，高等級分診干預萬人的能力，就能完全緩解社會焦慮，避免醫院擁堵和醫院扎堆等候造成的交叉感染。
本文綜合多位醫生的意見，對政府和普通市民提出一些可行的高通量分診能力的建議。
2小時到5小時內能做什麼？
1. 在政府主導下，各大網絡公司開啟“呼吸窘迫報告熱線”。呼吸窘迫是肺炎嚴重，必須治療的徵兆，說明肺損傷（毛細血管內皮或肺泡上皮細胞炎症，造成的瀰漫性肺泡損傷，並出現低氧性呼吸功能不全）。
報告熱線不需接線員接聽，只需報告者根據報告表格規範上傳特殊信息。規範表格由數據庫技術進行自動分類，最嚴重的自動頂上來以便進行人工干預。患者第一次報告後就納入系統，之後可以隨時報告，以便一旦嚴重情況出現立刻干預。
報告表列出幾項打分式症狀報告形式，以便自動處理。如：從1-10 估計症狀嚴重程度，由數據庫對主觀估計和客觀測量進行加權打分。下面的例子是一個十項打分報告表：
- 呼吸困難程度—— 1- 10 （1 為不困難，10 為像跑步喘不上氣般的呼吸）
- 持續的咳嗽和白沫
- 呼吸時有嘶鳴聲，或吹水泡聲
- 口唇，指甲床青紫
- 每分鐘呼吸次數 （測量兩分鐘，寫出次數，最好有以前呼吸次數作為參考）
- 患者疲勞感覺的程度
- 焦慮的程度
- 是否意識模糊
表格之後列出電話和地址，以便聯繫。
2. 利用各種社會媒體向人民進行廣泛介紹呼吸窘迫熱線的使用辦法，讓呼吸窘迫症後群的症狀達到家喻戶曉，以便正確報告，儘量減少因干預不及時造成的死亡。對故意謊報者在疫情結束後調查並支付出診費用和對惡意佔用資源酌情罰款。
5小時到24小時內能做什麼？
1. 政府調集氧氣瓶和氧氣發生器，對呼吸窘迫患者進行第一時間干預。
2. 採購手指血氧監測器，下發到呼吸窘迫患者比較多的居民小區。以利持續監測。
圖1. 國內市場上常見的血氧監測儀。現成產品已經非常多，產能也非常大，可以立刻普及。
3. 建立呼吸窘迫患者的密切關注系統。教會家人進行血氧監測。家人可以上傳吸氧兩小時後的血氧脈搏照片（見圖1）。遇到吸氧不能緩解窘迫和血氧持續下降的患者用救護車送到醫院。血氧儀現成產品已經非常普及，產能也非常大，使用完全無損安全，卻可以提供立刻需要住院的可靠信息。所以應該普及。
24小時到20天能做什麼？
1. 明確新建的野戰醫院是為“呼吸窘迫醫院”提供治療而非隔離可疑患者的“發燒醫院”。醫院主要功能不應是隔離可疑病人，而是儘量避免重症肺炎患者死亡為主。
從目前的信息來看武漢肺炎的主要康復途徑是自愈，支持療法只能輔助。按現有資料死亡率是4%，如每天出現一萬確診患者，其中需要吸氧的可能是5000名，需要進行氣管插管的可能幾百名，一個野戰醫院完全可以應對。讓大部分呼吸窘迫患者在家進行吸氧可以有效減少醫院的壓力。
2. 建立網上發燒咳嗽的分診系統。可以利用和呼吸窘迫熱線類似的辦法進行規範的多項問卷打分系統。由數據庫技術進行分級干預。要做到爭取群眾的信任，不暴露隱私，不按自報信息抓人隔離。
20天到100天能做什麼
1. 肺炎早期干預。利用已有的網上分診系統逐漸增加可疑肺炎患者的確診可能性。對高度懷疑者進行胸部X光檢查。
2. 軍隊的野戰救護車一般裝有X光機，利用這些野戰救護車下放到街區，可以進行的肺炎的基本診斷。這樣做能極大減輕到醫院拍片對醫院產生的巨大壓力。
3. 對醫療實踐中逐步產生的有效治療方法，讓已有的街道組織負責分發。
100天到10年能做什麼？
1. 這次疫情開始時看似兇猛，但之後覆盤應該能總結出大量實用經驗，以此例建立起來的重大傳染病社會防護系統在今後一定還會有用。
由於氣候變化造成的大量不可預測生態攪動，預計今後幾十年中由野生動物傳染人的重大疾病爆發會變成新常態。比如目前已經經歷過的SARS，禽流感，豬流感，EBOLA等。鑑於病毒多變的特點，可以預計今後還會有更新的嚴重疾病出現，而肺炎是非常兇猛的，可以幾天內致死的疾病之一。
世界上目前還沒有一個能對突發重大傳染病的大量患者進行高通量分診的系統。我們的嘗試不僅是突破這次難關的手段，也為整個人類對付新型傳染病提供了經驗。
2. 技術上，可以開發以手機為依託的疾病檢測儀器。這方面比較成功的如非洲檢測瘧疾的儀器，利用手機的相機加以簡單光學鏡片變成高倍顯微鏡，讓普通旅遊者可以自檢瘧疾感染。
我們覺得可以用手機開發專用的RT-PCR檢測機器，配合目前的基因診斷盒，每幾百個試劑盒附帶一個機器。因為機器是專用的，結合PCR和熒光檢測兩種儀器，可以達到現場使用，可以比在醫院三級生物防護實驗室內操作通量高得多，免去檢查必須在大醫院實驗室進行的瓶頸，讓普通檢疫人員或志願者通過幾十分鐘訓練就能操作並得到可靠結果。國家應該設立政策鼓勵實用技術優化創新，特別是普通人就能操作的診斷，治療方法。
附：【小知識】為何嚴重肺炎能致命？
我們都知道，憋住氣不呼吸幾分鐘就受不了，十幾分鍾能致命。肺炎致命就是肺不能呼吸，把人憋死。
呼吸就是讓血液吸收空氣中的氧氣，並把血液中的二氧化碳排出去。呼吸的過程我們每天司空見慣，但實際的原理非常精密，只要有一點變化就可能致命。
簡單地說，空氣吸進肺裡，和血液之間近距離接觸，有多近呢？大約是一百萬分之一米（一微米）的距離。隔著這麼近的距離，一邊是血液，一邊是空氣，還真是不容易，必須要有兩層細胞，一層是接觸空氣的肺泡上皮細胞，另一層是包著血液的血管上皮細胞。這兩層膜合起來組成一個肺泡，一串肺泡合起來好像一串葡萄，每個葡萄的莖就是一根連著空氣的支氣管，以及供應血液的肺動脈和靜脈。
人大概有5億個肺泡供氣體交換用。這肺泡裡兩層皮合起來只有眼睛角膜的500分之一。雖然兩層膜這麼薄，但是保護特別好，因為兩層膜只要一破你就會咳血。而病毒就是感染肺上皮細胞的。一個細胞一旦感染，就會成為病毒複製工廠，自己死亡後還會釋放出千百個新的病毒。這就是感染後具有傳染性的原因。
但是人的免疫系統也是非常強悍的。一旦發現肺部感染，白細胞就會從血管裡跑出來，殺掉受感染的細胞並把感染的肺泡與其他好組織隔離。白細胞的作戰過程中有很多其他機制幫助，比如發炎反應，讓血管和肺上皮之間出現液體，白細胞死亡後就變成膿，即咳出來的痰。神經系統也會受到刺激，我們會努力咳嗽，咳嗽會產生比正常呼吸大幾百倍的氣流，把受感染破壞的組織清理出去。身體也會發燒，就是提高體溫讓免疫系統更活躍。
但是發炎反應增加了兩層膜之間的厚度，使血液和空氣間的距離加大，氣體交換效率就低多了。如果感染比較猛，一大部分肺都出現炎症，等於失去了大部分換氣功能，患者就會缺氧。肺炎的X光片表現為白色，就是炎症液體滲出增加，吸收X光比較多的緣故。
肺炎的X光圖片，右邊是正常肺，吸收X光少，表現為黑色。左邊箭頭之間是一個出現肺炎的肺葉，由於有大量滲出，吸收X光多，表現為白色，周圍還有白色的支杈狀，為發炎的支氣管。
這是急性呼吸窘迫的X光照片，可見雙側肺廣泛發炎，換氣面積大大減小。
正常肺的換氣能力是我們需要的十倍左右，需要的氧氣多了，身體第一個反應就是加快呼吸頻率，就是我們跑步時經歷過的喘氣。如果肺的損害很嚴重，呼吸會很快，出現上面提到的呼吸窘迫現象。如果增加呼吸頻率還不夠，血氧飽和度就會下降。正常情況下紅血球有非常強的抓取氧氣的能力，所以正常的血氧飽和度在總是96-100%左右。由於肺炎使氧氣交換受阻，血液在肺裡走了一圈還沒與空氣得到足夠的交換，血氧飽和度就會下降。對重症病人肺炎發展快，血氧會急劇下降。造成人挺不過去而死亡。
所以對於呼吸窘迫的患者一定要積極干預。主要的方法是吸氧。空氣中的氧氣佔21%左右，而醫用氧氣達到100%。因此吸氧能大大改善肺通氣不足造成的呼吸窘迫和 血氧降低。這在醫院是第一線治療措施，也是安全，可以在家裡用的。
另外的治療措施就是減緩炎症發展的進程，以前SARS時代用大量激素對抗肺炎，其實就是抑制炎症反應，減輕炎症減少通氣效率的效應，為身體打敗病毒爭取時間。
綜上所述，武漢肺炎目前沒有特效藥，主要的自身免疫挺過去。醫院支持治療雖然也很重要，但在人數太大，醫院超飽和的情況下，輕症/疑似患者需要權衡利弊。不去醫院幾小時排隊能保存體力，提高免疫力。另外也能能防止家屬和本人本來沒感染去了醫院接觸後被感染的可能性。另一方面，肺炎厲害的時候必須干預。呼吸窘迫時吸氧是第一線的手段。由政府出面，人民參與建立有效的高通量分診系統是對應肺炎的有效措施。
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