同濟醫院建議疫情結束前不開展任何器官捐獻獲取或移植工作
（通訊員 童萱）近日，華中科大同濟醫院在《中華器官移植雜誌》發佈《新冠病毒感染器官移植受者臨床診療及移植工作的指導意見》，明確指出，在本次疫情結束之前，不建議開展任何器官捐獻獲取或移植工作。
同濟醫院器官移植研究所所長陳知水教授介紹，因存在未知的供者和受者新型冠狀病毒暴露風險，移植等待者應在相應的當地醫院繼續治療及維護，不建議接受器官移植手術。因存在潛在的親屬活體供者和受者的新型冠狀病毒暴露風險，在從疫區返回或脫離接觸感染者14 d之內，不建議開展親屬間移植的相關工作。
意見中還介紹，器官移植受者作為一個特殊群體，因為需要長期服用免疫抑制劑，其免疫力較正常人群顯著降低。因此若發生感染事件，針對移植受者的治療可能有別於正常人群。在免疫抑制劑的使用上，應根據對於肺部CT及臨床症狀進行實時精準調整，從而在抗感染的同時避免排斥反應，儘可能保護患者的各項功能。當病情較重且肺部CT有典型、較廣泛的陽性表現，則立即停用所有免疫抑制劑。如出現好轉，可根據具體臨床症狀的改善情況綜合決定，逐步恢復。同時由於激素使用也會進一步降低受者免疫力並可能帶來其他遠期併發症，因此尤為注意。
目前，同濟醫院共收治4位器官移植患者，其中一位腎移植患者已經痊癒出院。同時，醫院還對12名省內感染新冠肺炎的器官移植患者進行指導，大部分在好轉，其中1名肝移植病人已經康復出院。
附：《新冠病毒感染器官移植受者臨床診療及移植工作的指導意見》
2019年12月31日，中國疾病預防控制中心向世界衛生組織（WHO）發佈了湖北省武漢市金銀潭醫院發生的多起不明原因肺炎病例的報告[1]。
2020年1月9日，中國科學家團隊從1例患者的呼吸道樣本中發現了一種新型冠狀病毒，並將整個序列（WHO0901）與WHO和GISAID網站共享（WHO 2020年1月17日發表的實驗室指南）。這種病毒被命名為新型冠狀病毒[1]。此後，中國境內不僅在湖北，而且在國內其他省份，以及美國、日本、法國等越來越多的國家報告曾到過武漢的人士感染新型冠狀病毒的病例。
2020年1月31日凌晨，WHO正式宣佈新型冠狀病毒肺炎疫情為"國際關注的突發公共衛生事件"，這是世界衛生組織第6次宣佈國際公共衛生事件[2]。目前，全球共存在兩個全球公共衛生事件，除新型冠狀病毒外，另一個是2019年宣佈的剛果埃博拉病毒全球公共衛生事件（尚未解除）。
隨著越來越多的新型冠狀病毒肺炎（Novel coronavirus pneumonia，NCP，簡稱新冠肺炎））確診病例的出現，特別是出現了較多的醫護人員確診感染病例，表明新型冠狀病毒具有較強的傳染性。就目前的數據來看，NCP的致死率並不是很高（<5%），且死亡病例多為老年病人或伴有較多基礎疾病者。
器官移植受者，作為一個特殊群體，因為需要長期服用免疫抑制劑，其免疫力較正常人群顯著降低。目前尚沒有針對器官移植術後受者NCP感染率和死亡率的統計。但是，器官移植醫師應積極應對新冠肺炎疫情這一特殊事件，正確指導移植術後受者的自我防護，若發生感染，針對移植受者的治療可能有別於正常人群。
本"指導意見"依據目前可獲得的病例數據以及診療經驗制定，將根據疫情發展和診治經驗的積累逐步完善相關內容。
一、新型冠狀病毒及其傳染的特點
迄今為止，新型冠狀病毒屬於β屬的新型冠狀病毒，有包膜，直徑60~140nm，其基因特徵與SARS冠狀病毒同源性達85%以上。該病毒對紫外線和熱敏感，56℃ 30min、乙醚、75%體積分數乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等均可以有效滅活病毒，而氯己定不能有效滅活病毒。
現有證據可以確定新型冠狀病毒具有較強的傳染性，可以持續人傳人。目前已經確定的傳播途徑主要是呼吸道飛沫（打噴嚏、咳嗽等）和接觸傳播（用接觸過病毒的手揉眼睛、挖鼻孔等），氣溶膠和消化道傳播途徑尚待明確。
二、移植受者NCP的臨床特點分析
就目前現有的資料，NCP的潛伏期為1~14d，多為3~7 d。在潛伏期，也可能具有傳染性。目前移植後NCP的確診病人尚少，還無法進行系統的臨床特點總結。器官移植術後受者若感染新型冠狀病毒，其臨床表現大體與正常人群相似，但由於長期服用免疫抑制劑，故可能有其自身的特點。
1．發熱：
為絕大數正常人群感染新型冠狀病毒的首發症狀。但移植術後受者由於處於免疫抑制狀態，部分受者發熱症狀可能不明顯，甚至可完全無發熱。故移植科醫師不能對無發熱的移植術後受者放鬆警惕，應結合其他症狀進行綜合判斷。
2．乾咳：
受者出現乾咳，則說明新型冠狀病毒已經開始侵犯肺部，可伴或不伴白痰。乾咳可以為移植術後受者的首發症狀，應該引起移植科醫師的足夠重視。
3．氣喘：
受者出現活動後氣喘，例如飲食後、上廁所後、輕微活動後等，則表明新型冠狀病毒已經較廣泛侵犯肺部，並開始影響肺部的通氣-交換功能。移植術後受者由於免疫功能受抑制，NCP可以進展快速，嚴重者可出現急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）。
4．除了以上發病症狀，還有可能出現下列"不典型"症狀：
（1）腹瀉：就目前證據來看，有些感染新型冠狀病毒的病例在病程早期及中期可能出現腹瀉的情況。提示新型冠狀病毒通過糞口傳播途徑的可能。（2）其他症狀：結膜炎、乏力、輕度納差、噁心嘔吐、全身痠痛、胸悶、咽痛等。
三、移植受者NCP的診斷
移植受者NCP的診斷與正常人群並無不同。但由於感染的臨床表現可能"不典型"，給及時診斷帶來了一定難度，故移植科醫師在此特殊時期要提高警惕，對移植術後受者的所有"不適"的訴求，都要引起重視。診斷標準如下：
1．接觸史：（1）發病前14 d內有武漢市及周邊地區，或其他有病例報告社區的旅行史或居住史；（2）發病前14 d內與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史；（3）發病前14 d內曾接觸過來自有武漢市及周邊地區，或其他有病例報告社區的發熱或有呼吸道症狀的患者；（4）聚集性發病。
2．臨床表現出現下列症狀之一：發熱，乾咳，氣喘，腹瀉；或其他不典型症狀，如結膜炎、乏力、輕度納差、噁心嘔吐、全身痠痛、胸悶、咽痛等。
3．實驗室檢查：外周血白細胞總數正常或偏低，淋巴細胞計數減少，部分患者出現肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高，多數受者C反應蛋白和血沉升高，降鈣素原正常，嚴重者D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。但移植術後受者由於長期服用免疫抑制劑的緣故，部分受者的外周血白細胞總數和淋巴細胞計數一直處於偏低水平，需綜合考慮。
4．肺部CT表現：因肺部X線片漏診率高，故不推薦胸片檢查，推薦直接胸部CT檢查。早期病變侷限，呈斑片狀、亞段或節段性磨玻璃影，伴或不伴小葉間隔增厚；進展期病灶增多、範圍擴大，累計多個肺葉，部分病灶實變，磨玻璃影與實變影或條索影共存；重症期雙肺瀰漫性病變，少數呈"白肺"表現，實變影為主，合併磨玻璃影，多伴條索影，空氣支氣管徵。少見胸腔積液或淋巴結腫大。
5．在符合以上標準的基礎上，痰液、咽拭子或下呼吸道分泌物等標本或血液標本行實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸若為陽性，則可確診；或將呼吸道標本或血液標本行病毒基因測序，若與已知的新型冠狀病毒高度同源，則可確診。
WHO"疑似nCoV感染者家庭護理和接觸者管理指南"建議有輕微症狀且沒有潛在的慢性疾病（如肺或心臟疾病、腎功能衰竭或免疫缺陷疾病可增加發生併發症的風險）的患者可能需要先在家庭環境中進行隔離治療護理。由於移植術後受者存在免疫功能不全的情況，移植科醫師要更加慎重的決定出現輕微症狀的移植術後受者是否在家隔離治療。
本"指導意見"建議對有可疑新型冠狀病毒暴露史並出現症狀的移植術後受者，均行肺部CT檢查。對於肺部CT沒有陽性表現且臨床症狀輕微（體溫必須<37.3℃）的移植術後疑似感染受者，可暫時居家自我隔離治療3~5d。若症狀無緩解甚至加重（或體溫>37.3℃），則應及時複查肺部CT。若肺部CT有陽性或可疑表現，則建議住院治療。
2．免疫抑制劑的減量或停用
對於肺部CT沒有陽性表現且臨床症狀輕微的移植術後受者，在居家自我隔離治療的期間，可不調整免疫抑制劑方案，或酌情將免疫抑制劑減量。
若肺部CT有陽性或高度可疑表現，可適當減低鈣調磷酸酶抑制劑（CNI）類藥物劑量，停用抗代謝類藥物。
若病情較重且肺部CT有典型、較廣泛的陽性表現，則立即停用所有免疫抑制劑。
免疫抑制劑的恢復則應根據肺部CT陽性表現的好轉情況及臨床症狀的改善情況綜合決定，可從減劑量恢復CNI類藥物開始。
給氧治療在整個治療過程中是非常重要的。對於基礎心率增快（>100次/min），尚沒有低氧血癥的受者，就可以開始給予吸氧，以2L/min的流速開始。對存在低氧血癥的受者，可以5L/min的流速開始氧療，調整流速以達到受者血氧飽和度（SpO2）≥95%為目標氧飽和度。必要時可以加強到雙通道（面罩+鼻導管）以>20L/min的流速給氧。注意在處理NCP受者的氧氣接口時，應做好接觸預防措施。
當受者出現呼吸窘迫、標準氧氣治療無效時，應考慮為嚴重的呼吸衰竭，通常需要機械通氣，可選擇高流量鼻導管吸氧（HFNO）或無創通氣（NIV）。HFNO和NIV系統不會產生廣泛的呼出氣擴散，故產生空氣中傳播的風險應該較低。HFNO和NIV治療中的受者應密切監測，如果受者在短時間（約1h）後嚴重惡化或無法改善，應該進行氣管插管。
氣管內插管應由經過培訓的、經驗豐富的人員進行，並注意預防空氣傳播。有創機械通氣採取小潮氣量（4~8ml/kg）和低平臺壓力（<30cm H2O，1cm H2O=98 Pa），以降低呼吸機相關肺損傷風險，建議每天進行大於12h的通氣治療。
甲潑尼龍理論上可以有效緩解受者的全身炎症反應，減少肺部間質性的滲出等，建議早期合理使用。由於激素使用也會進一步降低受者免疫力並可能帶來其他遠期併發症，甲潑尼龍的使用劑量應根據受者的體溫控制情況和肺部CT表現決定。
根據受者的體溫控制情況決定甲潑尼龍的用量，原則是使用能將受者的體溫維持在37.5℃以下的最小用量。早期，受者的肺部CT若有典型的磨玻璃樣斑片影，受者有或無發熱，甲潑尼龍的使用量可為20mg（靜脈注射，每日1次），以後可根據病情變化酌情增加。若受者有高熱，雙肺多發片狀或大片磨玻璃影，甲潑尼龍的使用量可增加為40mg（靜脈注射，每日2次）。甲潑尼龍的使用量不建議超過80mg/d，若體溫仍控制不佳，可間斷給予少量的地塞米松輔助退熱。
若有地方性流行病學史或其他感染相關的危險因素（包括旅行史或接觸動物流感病毒）時，經驗療法應包括神經氨酸酶抑制劑（奧司他韋）或者膜融合抑制劑（阿比多爾）。
對於輕症受者，建議根據受者病情口服給予針對社區獲得性肺炎的抗菌藥物，如莫西沙星或阿奇黴素。對於住院受者，給予經驗性抗微生物藥物（如莫西沙星或頭孢類）以治療所有可能的病原體。對於膿毒症受者，應在受者初次評估後1h內給予抗微生物藥物。經驗性抗生素治療應基於臨床診斷（包括當地流行病學，藥敏結果以及治療指南等）。
對於住院治療>1周的移植術後受者，則建議根據具體情況升級抗生素藥物，同時預防性使用抗真菌類藥物（米卡芬淨或卡泊芬淨類）。
目前尚無特異性抗病毒藥物。正常人群的新型冠狀病毒感染採用用α-干擾素霧化吸入（成人每次500萬U，加入滅菌注射用水2ml，每日2次）可能有效，移植病人可考慮試用。此外，還可口服洛匹那韋/利托那韋（200 mg/50 mg，每粒），每次2粒，每日2次。或可加用利巴韋林靜脈注射（成人每次500 mg，每日2次）。
支持治療在移植術後受者的治療中尤為重要。除了保證充分能量，維持水、電解質及酸鹼平衡等內環境穩定等，應及時給予受者適當劑量的丙種球蛋白（5~10g/d）和白蛋白等。
受者在整個病程中的代謝消耗是很大的，大多數的受者均出現低蛋白血癥。白蛋白的及時補充以及輔以適當的利尿劑有利於減少肺部間質的滲出。故在病程的早期，可以給予白蛋白20g/d（靜脈注射，每日2次）。根據受者的病情變化及檢測指標，再調整白蛋白的用量。
由於移植術後受者的特殊性，不建議使用未經明確驗證的中醫藥。
五、關於器官移植的其他相關建議
1．因存在未知的供者和受者新型冠狀病毒暴露風險，在本次疫情結束之前，不建議開展任何器官捐獻獲取或移植工作。
2．因存在潛在的親屬活體供者和受者的新型冠狀病毒暴露風險，在從疫區返回或脫離接觸感染者14 d之內，不建議開展親屬間移植的相關工作。
3．在本次疫情結束之前，移植等待者應在相應的當地醫院繼續治療及維護，不建議接受器官移植手術。
4．與所有人一樣，移植受者應遵守政府機構發出的旅行警告，取消一切非必要旅程。
參考文獻
[1]
The Transplantation Society-Transplant Infectious Disease: An update and guidance on 2019 novel coronavirus for transplant infectious diseases clinicians.
[2]
中華人民共和國國家衛生健康委員會"世衛：新型冠狀病毒感染的肺炎疫情構成國際關注的突發公共衛生事件".
[3]
華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院"新型冠狀病毒肺炎診療快速指南（第二版）".
[4]
中華人民共和國國家衛生健康委員會"新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案"（試行第五版）.
[5]
World Health Organization: clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim Guidance.
[6]
World Health Organization: Guidelines for home care and contact management for suspected nCoV infections.
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