文章来源：中华胃肠外科杂志,2018,21( 2 )
摘 要
已有众多回顾性和队列研究结果显示，腹腔镜全胃切除术（LTG）相较开腹全胃切除术，具有创伤小、恢复快、切口美观等优势，且在安全性和近、远期疗效方面并不劣于开腹手术，因此得到了广泛开展，但尚缺乏高级别循证依据。目前我国及日韩等胃癌高发国家正在进行多项前瞻性的多中心临床研究以论证LTG的安全性及可行性，并评估其远期疗效。
由复旦大学附属中山医院孙益红教授牵头的一项比较腹腔镜与开腹根治性全胃切除术安全性的多中心随机对照临床研究（CLASS-02研究）正在进行。
研究对象为临床分期Ⅰ期、病灶位于胃体、胃底或食管胃结合部（未累及齿线）并预计施行全胃切除的患者，主要研究终点为术后早期并发症发生率和手术死亡率，次要研究终点为术后早期恢复过程和术后住院时间；相信该研究结果将为LTG的安全性提供高级别的循证医学依据。
日本正在进行的JCOG-1401研究旨在评估LTG和腹腔镜近端胃大部切除术（LAPG）治疗早期胃癌的可行性和安全性，该研究入组病例为Ⅰ期胃癌患者，施行LTG（Roux-en-Y吻合）或LAPG（消化道重建方式需为双通道或间置空肠）。
主要研究终点为吻合口瘘发生率，次要研究终点包括手术中转开腹率、术后排气时间、镇痛药需求、术后体温等近期临床情况以及总生存率和无复发生存率，随访时间至少为5年，此结果也将能有效评价LTG和LAPG治疗早期胃癌的长期疗效。
关于D2全胃切除术No.10淋巴结清扫是LTG的一个主要难点。日本JCOG-0110的研究结果显示，对于未侵犯胃大弯的近端胃癌患者，不建议常规施行脾切除术以清扫No.10淋巴结。
对此，福建医科大学附属协和医院黄昌明教授牵头正在进行的CLASS-04研究（局部进展期胃上部癌腹腔镜保脾No.10淋巴结清扫临床疗效的多中心、前瞻性二期临床研究），针对肿瘤位于胃上部的局部进展期胃腺癌患者评价腹腔镜保脾清扫No.10淋巴结的安全性、可行性及临床疗效。
目前正在进行的CLASS-02和JCOG-1401研究，将对LTG是否适用于治疗早期胃癌作出回答。我们认为，在目前尚缺乏高级别循证依据的情况下，LTG需审慎应用于进展期胃癌，对早期胃癌患者施行LTG也需由经验丰富的医师操作。
胃癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，恶性程度较高，许多患者确诊时即无法手术，或在术后出现复发转移，但手术仍是目前的主要治疗手段。胃癌在中国的发病率和病死率更是居高不下，在全部恶性肿瘤中仅次于肺癌。目前，D2根治术是胃癌根治手术的金标准，随着腹腔镜设备的进步与发展，以及腔镜手术创伤小、恢复快、切口美观等优势得到大家的广泛认可，腹腔镜下胃癌根治术也得到了广泛的开展。
Kitano等于1994年对一例胃癌患者施行了世界上首例腹腔镜远端胃大部切除术（laparoscopy-assisted distal gastrectomy，LADG）。继之研究显示，接受腹腔镜辅助毕Ⅰ式胃切除术的患者，其生活质量要优于接受开腹手术的患者。近年来，JCOG-0703和KLASS-01等前瞻性临床研究的开展，均证明了LADG的安全性。
日本胃癌协会在日本胃癌治疗规约2014（第4版）中将腹腔镜远端胃手术作为针对临床分期为Ⅰ期的早期胃癌的标准术式之一。而对于进展期胃癌，国内开展的CLASS-01研究（进展期胃癌，T2~4aN0~3M0）入组已经完成，初步结果证明了腹腔镜远端胃大部D2根治术治疗进展期胃癌的安全性。其3年的随访在2017年底结束，相信其结果将率先为腹腔镜远端胃癌根治术在进展期胃癌中的价值提供高级别的循证医学依据。
由于SiewertⅠ型和Ⅱ型食管胃结合部癌的发病率升高趋势明显，全胃切除术在胃癌手术中所占的比重越来越高。同样，腹腔镜全胃切除术（laparoscopic total gastrectomy，LTG）也受到大家的广泛关注。日本内镜外科学会的一项调查显示，LTG和腹腔镜近端胃大部切除术（laparoscopy-assisted proximal gastrectomy，LAPG）在腹腔镜胃手术中的比重已由2007年的11.9%升至2011年的20%。
Dulucq等最早在2005年报道了一项腹腔镜胃切除术的前瞻性研究，其中包括8例腹腔镜全胃切除，尽管病例数较少，但结果证明，腹腔镜全胃切除术是安全可行的。之后，随着腹腔镜设备及相关手术器械的完善，关于腹腔镜全胃切除的临床研究也越来越多，但大多局限于回顾性研究。
腹腔镜手术的最明显优势是对患者的创伤较小。Kawamura等进行了一项队列研究，比较了接受LTG和开腹全胃切除术的两组患者临床资料，LTG组术后疼痛评分显著低于开腹手术组，LTG组术后第1天的C反应蛋白、血清总蛋白等指标显著优于开腹组，且LTG组患者的呼吸功能恢复也较快，证明了腹腔镜全胃切除术相较常规开腹手术，对患者的创伤较小，有利于更快的术后恢复。
LTG作为一项新术式，其安全性和可行性是大家关注的焦点。Wang等进行了一项Meta分析，纳入了比较LTG与开腹全胃切除术治疗胃癌的17项研究（其中12项包括了进展期胃癌），均为队列研究或病例对照研究，共涉及2313例患者（955例接受LTG，1358例接受开腹手术）。
结果显示，与开腹全胃切除术相比，LTG手术耗时较长，术中出血和镇痛药物用量较少，术后排气及恢复进食时间更早，术后并发症的发生率也更低，而两组在淋巴结获取数量、近端切缘情况、住院死亡率和5年总生存率及无病生存率等方面类似。这提示我们，LTG相较传统开腹手术而言，具有创伤小、恢复快的优势，且术后并发症较少；同时在肿瘤根治性和长期预后方面并无劣势。
（未完待续【接下文】）
参考文献【略】
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