文章来源：国际外科学杂志,2017,44(4)
据统计，我国肝癌的发病率占全球一半以上。肝切除是治疗肝脏恶性肿瘤的主要治疗方式之一，但残余肝体积不足导致术后肝功能衰竭等并发症的发生是制约肝切除的主要瓶颈。为了解决这一临床问题，近年来涌现出了门静脉栓塞(Portal vein embolization, PVE)、联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy, APLLS)等新技术。
三十多年前，日本学者Makuuchi等首次实施PVE实现了促进余肝再生的目的，此后这一技术在全球广泛开展并取得较好的效果。文献报道PVE术后2～3周可使肝硬化患者的残余肝脏体积增加5%～10%。然而，PVE的有效率低和等待时间较长限制了其进一步的应用。PVE的不足在于虽阻塞了门静脉的主干血流，但切除侧和残余侧门静脉间的交通支仍有血流，因而影响了肝再生的效率。
近年来涌现的ALPPS可在短期内高效实现余肝再生，为以往余肝体积不足而无法行根治性切除的患者带来了曙光。动物研究发现，ALPPS术后肝脏再生效率较单纯肝脏部分切除、单纯门静脉结扎(Portal vein ligation, PVL)组高2倍。目前ALPPS仍处于早期发展阶段，相关的手术适应证和操作技术尚无统一的标准，ALPPS的主要不足在于需两次手术，并发症发病率和病死率较高。
为了降低并发症发病率和病死率，改良的ALPPS也随之诞生。蔡秀军等采用绕肝带实现完全腹腔镜ALPPS。Hong等采用射频消融分离肝脏，避免第一次术后的并发症。ALPPS技术促进余肝再生的主要机制包括肝脏分隔阻断了肝实质间门静脉的交通支，再加上患侧门静脉的结扎促使门静脉血流全部进入残余肝。
在此基础上，我们将PVE和ALPPS的技术特点相结合，设计了一种新的促进余肝再生的方式，称之为末梢门静脉栓塞(Terminal branches portal vein embolization, TBPVE)联合计划性肝切除。
一、末梢门静脉栓塞操作流程
TBPVE的操作流程简单来讲可归为以下几步：
(1)肝脏体积测量。将患者CT图像按5 mm层厚导入3D-DOCTOR软件进行肝脏三维重建。拟定肝脏切除范围，计算剩余肝体积(Future liver remnant, FLR)和标准肝体积(Standard liver volume, SLV)，其中SLV根据公式换得：SLV(cm3)＝706×体表面积(m2)＋2.4。
(2)确定栓塞位点及方案。根据三维重建模型，制订拟穿刺的肝段门静脉，将外科胶和碘油乳化剂按1∶4混合，先栓塞末梢门静脉，然后逐级栓塞直至左或右门静脉主干，必要时可联合行肿瘤肝动脉栓塞化疗。
(3)术后2周左右复查CT，再次行肝脏三维重建，评估余肝再生情况，计算FLR。
(4)若余肝再生符合切除目标则行计划性肝切除术。
二、相关注意事项
首先，必须在TBPVE前准确构建肝脏三维重建图像，特别是肿瘤大小、位置及与血管和胆管关系，肝脏实质内血管、胆管走行及变异，拟切除范围、切除平面的主要管道结构，FLR等。准确计算TBPVE后余肝增加的体积，确保术后足够的FLR。此外，术前应设定精准计划切除的路径，必须在满足R0切除的基础上尽可能的保留正常肝组织和主要血管。
经皮门静脉栓塞根据穿刺点的不同，可分为同侧(穿刺点和拟栓塞同侧)和对侧穿刺(穿刺点和拟栓塞不同侧)。一般常用同侧穿刺法，但此法有肿瘤播散的可能性，特别是存在门静脉癌栓时应选择对侧法。
我们前期报道中除1例采用对侧法，其余均采用同侧法。选定合适的穿刺点也是至关重要的，我们的经验是右肝选择右后叶Ⅵ段门静脉，左肝选择左外叶Ⅲ段门静脉。先栓塞末梢门静脉，然后逐渐向上级分支，直至一级门静脉分支。
计划性肝切除手术实施的时间主要取决于FLR是否足够，FLR不足将导致肝衰竭甚至更差的结局。目前对于如何精确计算肝脏体积仍缺乏统一的标准。根据影像学结果测算的全肝体积从理论上讲最为准确，研究表明与实际肝体积相差约5%，但这一测算结果包含肿瘤体积，目前一些学者认为肿瘤不具备肝功能，因此临床应用时需减去肿瘤体积。
Ribero等分析243例肝切除患者后发现，CT测算的体积准确率低，肝功能不足的危险性大，而根据体表面积测算的准确率高。但是另一组来自Sloan Kettering癌症中心的研究报道显示，CT测算的准确性较根据体表面积估算的高。我们目前采用基于体表面积估算的方法，其结果不含肿瘤体积，前期结果显示这种测算并未导致肝功能衰竭等严重不良事件的发生。
现阶段对于术前FLR比例应达到的安全值也尚未达成一致。多项研究表明，FLR/SLV<20%时，术后并发症等事件的发病率明显升高。我国肝癌患者大部分合并乙肝，部分患者伴有严重的肝硬化。因此根据相关文献报道及我们的前期经验，建议对于无肝病基础患者应满足FLR/SLV≥30%；对于有肝病基础特别是肝硬化患者，应满足FLR/SLV≥40%。
单从FLR不能准确评估剩余肝脏功能状况，临床实践中我们建议还应结合吲哚菁绿15分钟滞留率(Indocyanine green retention test after 15 min, ICG R15)，建议ICG R15<10%。
三、末梢门静脉栓塞的优缺点
TBPVE将ALPPS和PVE的优点相结合，一方面克服了PVE术后余肝再生效率低的限制，另一方面将复杂的ALPPS简化为一次手术，有效降低术后不良事件的发生。PVE虽然可促进余肝再生，但是其等待时间较长。2017年，来自日本的一组单中心数据显示，肝细胞肝癌、胆道肿瘤、转移性肝癌行PVE后至计划性肝切除术的中位等待时间为25 d、23 d和26 d。
ALPPS的出现明显缩短了术前的等待时间，平均为7～9 d。ALPPS虽可在短期内实现残余肝脏的快速增生，但其术后的病死率和并发症发病率仍较高。有学者统计国际上55个临床中心共320例患者，发现术后90 d内的病死率高达8.8%，其中75%的患者死因为术后肝功能衰竭。TBPVE不仅传承了PVE促肝再生的优点，而且将中间的等待时间明显缩短。
前期4例患者均伴有肝硬化，TBPVE后两周测算FLR平均增生52.1%，FLR/SLV的值均达到耐受大范围肝切除要求。这4例患者术后1例发生呼吸道感染，2例出现短暂性黄疸及腹水，无其他手术相关并发症和病死率。
TBPVE作为一种新技术目前仍处于探索阶段，其主要的不足是对于介入技术要求高，TBPVE不仅栓塞一级门静脉，还强调栓塞末梢门静脉。在该技术开展的初期，需注意门静脉异位栓塞的发生。我们的临床结果表明，TBPVE的安全性明显优于ALPPS。
四、展望
随着微创技术的不断发展，TBPVE联合腹腔镜计划性肝切除可在有条件的单位尝试开展。此外，对于无法行手术治疗的患者可选择TBPVE联合肝动脉栓塞化疗。前期研究表明，TBPVE虽具有较好的有效性和安全性，但仍需多中心、大规模的临床试验验证。
参考文献【略】
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