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“与其说是争议，不如称之为探讨，在这个新旧交替的时代，我们正在寻求更好的解决方案。”
整理丨徐徐
来源丨医学界心血管频道
前段时间，2019年美国房颤管理指南颁布后，《医学界心血管频道》第一时间邀请李毅刚教授对其进行了精彩解读，但是有位读者对于双联和三联治疗的方案提出了疑问：
抱着有疑必答的使命，《医学界心血管频道》特别邀请了复旦大学附属华山医院罗心平教授，围绕房颤合并冠心病患者的治疗方案进行深入探讨。
（视频版↓↓↓）
01
抗凝+抗血小板，
出血/缺血的平衡点在哪？
冠心病和房颤，可谓是“狼狈为奸”的典范。冠脉造影显示明显狭窄的患者房颤发生率占0.6%~0.8%；急性心肌梗死者房颤发生率占10%~15%[1]。研究显示，我国32.4%的房颤患者合并冠心病，与此同时冠心病会显著增加房颤患者1年后急性冠脉综合征（ACS）事件风险[2]。
但是在用药上，两者又有所差异。冠心病患者应予以抗血小板药物，预防以血小板聚集为主的动脉血栓；房颤患者则需予以抗凝治疗，预防以凝血因子和纤维蛋白网为主的静脉血栓。对于冠心病+房颤的患者，就不得不考虑两药甚至三药联合治疗的情况。
“对于冠心病合并房颤的患者，在抗血小板治疗的同时必须兼顾抗凝治疗。”罗教授道。
毋庸置疑的是，在这个治疗过程中最大的绊脚石就是“缺血”和“出血”两大风险。
罗教授将这个治疗过程形象地比喻为”走钢丝“——治疗不足，会导致血栓栓塞；治疗太过，则会导致脑出血、消化道出血等，这个平衡点须因人而异。
“每位患者的病情不同，对于药物的反应性也有所差距，也就是说，在治疗用药问题上并不存在所谓的‘万能公式’，临床上必须对每位患者进行具体评估。”罗教授如是说。
02
对于合用口服抗凝药及抗血小板药的时长，临床上一直存在争议。尤其是部分患者可能”身兼数疾“，罗教授表示，不少患者可能既植入支架、又存在房颤、还可能换过心脏瓣膜或既往有深部静脉血栓，其联合治疗方案尚存在一些争论。
首先，是选择双联还是三联治疗方案；其次，治疗时程是3个月，还是1年？各个指南的答案似乎都不太一致。
罗教授指出，要解决这个问题，应从以下几个方面考量：
1.血管病变情况：稳定性冠心病 or ACS
ACS 包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），与稳定性冠心病相比，ACS合并高危斑块，发生支架内血栓形成及早发ACS的风险要更高。因此，这两类患者的治疗策略有所差异。
2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南[3]推荐，对稳定性冠心病合并房颤的中低危出血（HAS-BLED≤2）患者，三联治疗（阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝药物）至少1个月，随后双联治疗（阿司匹林/氯吡格雷+口服抗凝药物）持续至1年（IIa，C）；ACS合并房颤时三联抗栓6个月，随后双联治疗持续至1年（IIa，C）。
2016年欧洲心脏学会（ESC）房颤管理指南[4]推荐，稳定性冠心病、房颤有卒中风险的患者，在支架术后三联治疗（阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝药物）1个月（IIa，B）；ACS患者三联治疗（阿司匹林/氯吡格雷+口服抗凝药物）1-6个月（IIa，C）。
值得一提的是，对于植入支架的房颤合并ASC的患者（CHA₂DS₂-VASc风险评分≥2），2019年美国心脏协会（AHA）房颤管理指南[5]建议使用P2Y12抑制剂和调整剂量的维生素K拮抗剂（VKA）双联治疗而非三联治疗（阿司匹林+P2Y12抑制剂+口服抗凝药）（IIa，B-R）；对于既往因ACS植入支架、卒中风险增高而考虑三联治疗的房颤患者，可在4～6周后考虑向双联治疗（P2Y12抑制剂+口服抗凝药）过渡。
2.血栓栓塞和出血风险
目前，多数指南推荐房颤患者使用CHA₂DS₂-VASc积分评估血栓栓塞的风险，并在初始抗凝治疗前建议使用HAS-BLED评分进行出血风险评估，HAS-BLED评分≥3分的患者在治疗过程中需特别谨慎且定期复查。
对于临床上常见的因冠心病植入支架的房颤患者，罗教授结合自己的实践经验，建议结合栓塞和出血风险评估选择治疗方案：
1.高栓塞风险的患者三联用药时间至少3-6个月后改用双联用药；
2.栓塞危险程度中等，出血风险较大的患者，三联用药4周左右可改用双联治疗1年，再次进行评估；
3.栓塞危险程度低的患者，应尽量缩短三联用药时间，甚至不用，起始治疗即可选择双联治疗，同样能达到较好的抗凝效果。
表1：CHA2DS2-VASc评分
表2：HAS-BLED评分
3.植入支架情况
此外，患者植入支架的数目、口径、尺寸以及部位都会影响到治疗决策。
“如果患者具有多种高危因素如糖尿病、抽烟、肥胖等，同时植入了3-4个口径较小、尺寸较大的支架，则很容易发生栓塞事件。尤其是主干部位植入支架的患者，一旦发生栓塞事件，死亡风险极高！”对于这类患者，罗教授建议在评估出血风险后适当加大抗凝强度。
“这并不能称之为‘争议’，而是诸多治疗方案的'切磋‘。目前，抗凝领域正处于‘新旧交替’的时代，围绕如何更好地应用新型口服抗凝药，很多专家都提出了相应的解决方案，我们期待在这些方案结合临床实践能探寻到对患者最有益的治疗模式。”罗教授评价道。
03
2019 ACC会议，
冠心病+房颤的抗凝会有啥变化？
2019年3月16-18日，第68届美国心脏病学学会（ACC）年会将在美国新奥尔良盛大开幕！据官网报道，今年ACC会议将发布1部指南、21项最新临床试验（LBCT）、15项特色临床研究（FCR），今年有哪些值得关注的内容呢？
罗教授表示，自己一直致力于动脉粥样硬化和心律失常方面的研究，因此他今年ACC会议的三个关键词分别是“动脉粥样硬化”、“栓塞”和“出血”。
巧合的是，冠心病合并房颤的治疗方面，今年的LBCT会场将在3月17日公布 AUGUSTUS试验主要结果（房颤合并急性冠脉综合征和/或PCI患者中，评估阿哌沙班vs维生素拮抗剂、阿司匹林vs安慰剂的安全性，是一项开放标签的2 x 2随机试验），这会对未来的治疗方向产生什么影响吗？
罗教授称这需要从三个方面进行评估，一是阿哌沙班相比于其他已上市的新型口服抗凝药的获益程度如何；二是这种治疗方式如何开展，是否具有可行性；三是这种治疗方案是否会增加/减少患者的出血风险。
最后结果如何，让我们拭目以待！《医学界心血管频道》将持续跟踪报道，对于感兴趣的临床试验欢迎留言评论~
参考文献：
[1]实用内科学
[2]Shinya Goto,et,al.Management and 1-Year Outcomes of Patients With Newly Diagnosed Atrial Fibrillation and Chronic Kidney Disease: Results From the Prospective GARFIELD-AF Registry. J Am Heart Assoc. 2019.
[3]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)[J]. 中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382.
[4]AtrialFibrillation 2016 (Management of) ESC Clinical PracticeGuidelines.European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962doi:10.1093/eurheartj/ehw210.
[5]CraigT. January, L. Samuel Wann, Hugh Calkins, et al. 2019 AHA/ACC/HRSFocused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Managementof Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association Task Force onClinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.Circulation. Originally published 28 Jan 2019.
专家简介
罗心平教授
罗心平，主任医师、教授、博士生导师，复旦大学附属华山医院心内科副主任，欧洲心脏病学会（ESC）会员，中华医学会上海心血管病分会常务委员，中华医学会心脏起搏与电生理学会会员，中国中西医结合学会心血管分会委员，上海市中西医结合学会心血管分会副主任委员。擅长：心脏病介入治疗，特别是难治性心律失常的射频治疗（心动过速、心动过缓、晕厥、心慌心悸等）、起搏器治疗、以及冠心病支架手术。
- 完 -
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