目前，在精神病學界裡，關於強迫症的病因眾說紛紜，國內外醫學科學界對於強迫症的病因和發病機制的分析和研究，主要集中在生物學層面，尤其是遺傳因素。
很多父母也認為孩子的強迫症是遺傳得來的，十分焦慮。他們過度悲觀，害怕孩子需要終身服藥，有的還擔心會遺傳給下一代。
今天這篇文章，我查閱了相關文獻，並結合我們在臨床實踐上的經驗，來為大家分析強迫症的病因，希望父母能更客觀、理性看待強迫症。
01、生物學因素
● 遺傳因素
先來說傳統的遺傳學研究。家系研究顯示，強迫障礙先證者（指家系中第一個被確診的那個人）的父母及同胞具有強迫型人格障礙者佔14%~37%。
單卵雙生子研究顯示，強迫障礙共同發病率為63%~87%，患者一級親屬的總體發病率為10.0%~22.5%，明顯高於正常人群。
這些數據真的能說明強迫症主要是遺傳因素導致的嗎？並不能。
因為對精神心理疾病而言，家系研究是有很大缺陷的，其無法區分真正的生物學上的遺傳因素和共享環境因素、類似環境因素和原生家庭因素等，後面三者往往被忽視。
所以，以上家系研究不能得出“有遺傳性”的結論，頂多只能說明強迫症有家族聚集現象、有數據上的相關性，反而提示家庭教育和成長環境對強迫症的形成很重要。這就跟家系研究得出所謂的“雙相遺傳度高達80%”這一說法是同樣道理，是不科學的說法。
關於家系研究的具體缺陷和不科學性，我已經在以往將雙相遺傳因素的文章裡詳述過，在此不做展開。
因此，家系研究這種研究疾病遺傳度的方法已經失去地位，目前更普遍、更科學的是基因為單位的現代遺傳學研究。
目前，未發現某一對等位基因突變或缺失會決定個體是否罹患強迫症。也就是說，強迫症不是像白化病、地中海貧血那樣的單基因遺傳疾病。
所以，有觀點認為強迫障礙的遺傳是多基因遺傳方式，學者們在探索哪些候選基因可能導致強迫症，取得了一些數據。但是，總體而言，這些試驗結論不能被重複，結論不確切，未能證實強迫症真的是通過多基因遺傳的。
綜上所述，雖然現有的科研證據尚不能完全排除強迫症的遺傳性，但也無法證實。再加上，在臨床上，雖然強迫症並不好治，但也不缺乏有家族史的患者最終痊癒的例子，數量並不少。所以，大家對所謂的遺傳因素說法並不用特別在意，更不必恐懼。
● 神經遞質因素
目前認為，大腦中各種神經遞質的失衡狀態可能是強迫障礙的重要原因，其中最主要的是5-羥色胺異常。
自從1959年，人們發現抗抑鬱藥治療強迫障礙有效以來，這一類藥品就不斷被用來治療強迫症。其中，被認為作用於5-羥色胺的氟西汀和氯米帕明的作用最明顯，是治療強迫症的常用藥，而氯米帕明的的療效更加明顯。
這其中的藥理作用比較複雜，簡單來說，5-羥色胺中有14種受體，其中，長期激動5-羥色胺1D受體可導致5-羥色胺釋放增加，改善強迫和抑鬱症狀。
另外，其它相關研究也提示強迫症患者也可能存在去甲腎上腺素系統（NE），多巴胺，穀氨酸等異常。
為什麼上述表達中，我特意強調了“可能”二字？因為這些神經遞質的異常並不是在所有強迫症患者身上都能發現的，很多患者的檢測數據與常人無異。這也是有的抗強迫藥物對這個患者有效，但對那個患者不起效的原因。
因此，神經生化、尤其是神經遞質方面的強迫症發病機制有一定研究基礎，但不完全確切。
● 神經影像學
對於抑鬱症的腦影像學發現很多人都知道了：抑鬱障礙患者的海馬體、額葉皮質、杏仁核等腦區有體積縮小的現象。雙相障礙的影像學也發現了海馬體、杏仁核等位置的損害。
但強迫症不一樣。
較為一致的研究結果認為，強迫症患者主要是眶額葉皮質體積的減少，而且相關研究發現，強迫症的發生不是大腦局部腦區結構或功能異常所致，而是由於腦通路功能異常引起的。
02、心理及社會因素
很多研究表明，強迫障礙可與人格障礙共存，共病發生率很高，達33%~87%；這些患者常表現為人際關係欠佳、過分追求完美、猶豫不決等特點。這也是很多研究指出的、強迫症患者所具有的“人格特質”。
在心理學機制方面，現行主要從三大心理流派——精神分析、認知和行為主義、人本主義三個方面去解讀。
精神分析理論認為強迫症是心理衝突與心理防禦機制相互作用的結果，患者在幼年生活經歷中常常有某些精神創傷，患者對過去創傷的執著及情感需要無法得到滿足，而產生了生活壓抑。
當他們後續遭遇生活事件後，被壓抑的情感體驗就會通過轉移、置換等心理防禦機制而轉化成強迫症狀。
我不太認同所謂的轉移、置換機制，也不認為所有的強迫症都來自於幼年的經歷，我們臨床發現，很多症狀與青少年、甚至成年後的經歷也有關。但精神分析的見解也有可取之處，那就是其指出強迫症是與精神創傷有關的。
行為主義學說則認為，所有行為都是通過後天學習得來的，包括強迫症。根據經典的條件反射，患者是由於某種特殊情景引起了焦慮，為了減輕焦慮，患者便採取逃避或迴避反應，表現為強迫性儀式動作。久而久之，反覆強化，可進一步在語言、思想上引起泛化。
認知理論則認為，強迫症患者常常存在許多錯誤的信念，比如“想到什麼行為，就會做出來”，“如果我不這樣做，就一定會發生糟糕的事”。患者高估了不良事件的可能性和後果，是錯誤的信念導致了患者的焦慮和痛苦。
人本主義學說呢？它認為強迫症患者是由於缺乏安全感的需求，不信賴自己及外部世界。
為什麼羅列這幾個主流學說的見解？是因為它們說得都有一定道理，但都只說了一個方面：
精神分析側重於精神創傷；行為主義強調後天學習和條件反射；認知理論看到的是錯誤認知；人本主義指出了患者的內心缺乏安全感。
它們都是基於自身的理論，從不同的角度切入，就如現在的主流精神科只注重於外顯症狀和生化異常一樣，都只看到了其中一面，又並不全面。這就是精神心理障礙所處的“盲人摸象”的階段。
03、對強迫症病因的突破性發現
那我們晴日心身醫療基於多學科診療模式（MDT），對於強迫症的病因和發病機制又有何發現呢？我們發現，強迫症最重要的病因是心理及社會因素，而並非遺傳。
上一篇文章講過，我們接診的患者中罕有僅以強迫症而前來就診的，而是曾被其它醫療機構診斷為雙相障礙、抑鬱症、成癮疾病等複合案例。他們中的不少人也有非常突出而明顯的強迫症狀。
因此，我們通過深度催眠下病理性記憶修復技術（TPMIH）尋找其強迫症狀的根源時發現，很多患者的父母本身就有強迫型人格，甚至滿足強迫症的診斷。在這些父母的養育下，患者的成長過程中會累積大量的病理性記憶，其中主要是疊加性心理創傷。
我們曾經接診過一位女生琪琪就是典型例子。
琪琪曾被被國內兩位非常著名而權威的精神科專家診斷為強迫症及雙相情感障礙，最突出的症狀就是對各種噪音、尤其是電風扇的聲音特別敏感，總是忍不住去注意。
治療中發現，琪琪的母親就是典型的強迫型人格，在生活中處處追求完美，尤其對於女兒的學習，高度重視，不斷對琪琪施加高壓。
另外，其父母的關係很差，兩人總是吵鬧不斷，家庭氛圍極差。每次父母吵架時，琪琪就努力轉移注意力，經常把注意力集中風扇的聲音上，以此減弱父母吵架對自己的影響。
這些是家庭中的因素，還有學校裡的事件。
上了高中後，琪琪因睡覺打呼嚕遭到舍友埋怨，導致她每次睡覺前非常忐忑，尤其是考試前夕，她既不敢睡太沉擔心自己打鼾，但又非常困，還害怕影響第二天考試，內心的焦慮程度非常高。於是，她又把注意力轉移到風扇上了，她每次在宿舍失眠，風扇聲就在她耳邊縈繞。
所以，一開始是琪琪自己主動關注風扇聲的，但逐漸地，風扇聲開始不受控制地闖入自己的生活。她想專心做作業、考試的時候，總是不自覺地受到電風扇聲音的干擾，還泛化到其它常人注意不到的噪音。
在這個階段，她又看了一篇文章，大意是：遠古時代的人類的聽覺非常靈敏，只有隨時察覺到環境的危機才能生存下去；但現代社會安全得多，人類的聽覺也就不那麼靈敏了。
琪琪將文章的意思歪曲理解了，她認為自己對聲音那麼敏感，是不是意味著自己退化成遠古時代的人類了？她去詢問同學有沒有聽到噪音，大家都說沒有，她更加惶恐了，更加確信自己退化了，自己不如別人。
這個案例典型地體現了三大心理流派對強迫症的不同理解：
按照精神分析，琪琪幼年時確實遭受了不少來自於原生家庭的精神創傷；
琪琪是特定場景下其焦慮情緒與風扇聲結合在一起，形成了條件反射，發展至強迫症狀，這符合行為主義的理解；
琪琪看了那篇文章，以為自己退化了，對自己的感受產生了錯誤認知，這又印證了認知理論的分析；
而琪琪的家庭關係長期不良，父母對其缺乏關愛和支持，其內心缺乏自信與安全感，這也是人本主義學說的缺乏安全的需要。
可見每一種心理學流派都分析得有道理，但又都不完整，不夠深入，而且根據相應理論發展出來的心理干預技術進行處理的時候，低效，是一個不爭的事實。
按照我們的理解，實際上患者琪琪是遭受了大量疊加性創傷導致了強迫症症狀，在深度催眠下，激活相應的創傷並進行針對性高效修復後，其負性情緒、錯誤認知、相關的畫面及身體的不適感消失，相應的對聲音敏感的強迫症症狀也最終消失了。這也否定了關於強迫症主要是遺傳因素導致的觀點。
我們機構在深度催眠下病理性記憶修復時，還發現了強迫症背後的另一種心理機制——病理性正性情緒體驗。有的強迫症患者在成長過程中受到過度誇獎，反覆體驗到讚美帶來的愉悅和興奮，並逐漸變得過分在意渴望他人的認可，也害怕失去這種認可，進而會不斷地自我施壓，而追求完美是自我施壓的一個表現而已。
他們甚至也對自己形成一定的錯誤認知，認為自己能力很強，不能接受失敗，一開始可能只在學業上追求完美，後期泛化，對於生活的其它方面也追求極致，達不到理想便極度焦慮，逐步形成強迫型人格。
主流精神醫學認為強迫症其實屬於譜系障礙，患者一開始有強迫型人格特質，慢慢演變成強迫症，最後發展到強迫型人格障礙。所謂的強迫型人格特質，一般指謹小慎微，追求完美等性格特點。
我們發現，這種人格特點並不是與生俱來的，不能完全歸咎於所謂的天生“氣質”；相反，其往往是源於後天的心理創傷和過度誇獎。
因此，我們雖不敢說已經將強迫症的本質理解透徹，但至少比傳統的三大心理流派理解得更加深入：
強迫症的心理根源是以疊加性的心理創傷為主，病理性正性情緒體驗為輔的病理性記憶；
後天經歷形成的病理性記憶是最主要的患病根源，而所謂的神經遞質、內分泌、大腦功能的變化和異常，其實是心理變化導致的結果和中間作用環節，而不是最初的原因。
其中最有利的臨床證據是，通過深度催眠下的病理性記憶修復技術（TPMIH）對相關的病理性記憶進行處理後，強迫症狀便快速消失。
如果日後有條件和機會，我非常期待能至少通過神經影像學比如功能磁共振來驗證這個臨床發現：患者在接受深度催眠下病理性記憶修復前、後的腦部結構或功能是否有所不同？是否也可以改變生化方面的相應異常？
至於遺傳因素，我不能說完全沒有關係，但很可能與表觀遺傳學有關係，即通過基因表達而非基因本身的改變來遺傳的。
而此前的文章中介紹，基因表達經常發生改變，生活中的方方面面都可發揮作用。既然如此，對於疾病治療，這樣的“遺傳因素”也就沒有太大的討論意義了。
其實，對於環境、心理因素與強迫症的關聯，很多學者已有認識，不乏支撐性的研究發現。
- 比如，有研究表明，與普通人群相比，強迫症患者的兒童期相對要不快樂，他們在兒童期所留下的創傷經歷不僅影響他們人格的發展，也是導致強迫症產生的重要因素。此外，父母的人格特點也會影響孩子的心理健康。
- 又如，一項對108 例青少年強迫障礙患者和 193 例健康青少年進行測評對比的研究顯示，青少年強迫症患者的父母情感溫暖理解因子得分低於對照組，父母懲罰嚴厲、拒絕否認及父親過分干涉因子得分高於對照組。
- 還有研究強調了強迫的產生與社會環境也有關，其中，學校是影響青少年成長很重要的因素。尤其學校的管理風格、教學環境及教師的人格特點對青少年的人格發育有影響。學校、老師對學習要求過嚴，容易導致學生強迫症的產生，其中最常見的是考試強迫症。
這些研究的結果都與本機構的臨床實踐發現是相互印證的。
因此，不是說生化異常上的影響不重要，也不是否認藥物治療的效果，但對於強迫症的患病根源，我們應該更多地去尋找社會及心理因素，免於恐懼，進而發展出更有效的科學心理學理論和高效的心理干預技術！
參考文獻：
1、沈漁邨精神病學，第6版，陸林主編
2、精神科合理用藥手冊（第三版），喻東山等主編，江蘇鳳凰科學技術出版社
3、強迫障礙患者與其童年期創傷性經歷的關係，於宏華等，中國健康心理學雜誌 ，2012年
4、強迫症的生物學機制和治療綜述，薛竟雄等，現代生物醫學進展，2018年
5、青少年強迫障礙患者的個性特徵、家庭環境研究，黃國明等，江西醫藥，2017年
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