作者：王伟 康争春 王成龙 邢俊杰 徐晓东 于恩达
文章来源：中华胃肠外科杂志,2018,21（3）
摘 要
目的：比较小切口开腹手术与腹腔镜技术在直肠癌根治性切除手术中的安全性和疗效。
方法：采用回顾性队列研究方法，收集2016年6月至2017年5月期间，上海长海医院肛肠外科行小切口或腹腔镜直肠癌根治术、并经术后病理证实为直肠癌的患者病历资料，排除术前急性完全性肠梗阻或肠穿孔、行Hartmann术和Miles术、小切口手术切口延长以及腹腔镜手术中转开腹的病例。
共有216例直肠癌患者纳入本回顾性对照研究，其中143例行小切口直肠癌根治术（小切口手术组），73例行腹腔镜手术（腹腔镜手术组）。
小切口手术组依据肿瘤位置，在脐与耻骨联合之间选取合适的切口位置，取下腹正中做一长度为7cm的纵形切口；进腹后置入切口保护圈，常规清扫肠系膜下动脉根部淋巴结，根部离断、结扎肠系膜下血管；通过横向、纵向牵拉腹壁切口及S形拉钩的对抗牵拉，完成相应节段肠管及系膜的显露与游离，最后应用吻合器恢复肠道的连续性；对于腹膜反折以下的中低位直肠癌手术，术后常规关闭系膜裂孔及盆底腹膜。比较两组患者手术的安全性、术后恢复情况及术后并发症发生情况。
结果：全组男145例，女71例，中位年龄61（26~87）岁。TNM分期Ⅰ期61例，Ⅱ期62例，Ⅲ期85例，Ⅳ期8例。两组患者年龄、性别、体质指数、肿瘤位置、肿瘤TNM分期等基线资料的差异均无统计学意义（均P> 0.05）。两组患者均顺利完成手术。
小切口手术组中位手术时间为164（80~296）min，短于腹腔镜组的230（90~665）min（Z= 4.410，P= 0.000）。与腹腔镜手术组相比，小切口手术组的术中耗材费用[1.1（0.7~2.2）万元比2.3（1.2~4.7）万元，Z= 11.759，P= 0.000]及住院总费用[4.4（2.2~14.6）万元比5.7（4.5~12.6）万元，Z= 9.637，P= 0.000]均较低。
两组术中出血量、肠系膜淋巴结清扫数量、下切缘距离及环周切缘阳性率的差异均无统计学意义（均P> 0.05）。小切口手术组并发症发生率为7.0%（10/143），腹腔镜手术组并发症发生率为9.6%（7/73），差异无统计学意义（χ2 = 0.449，P=0.503）。
两组各有2例患者术后30 d再入院，小切口手术组再入院原因分别为肠梗阻和低钠血症；腹腔镜组则分别为肠梗阻和盆腔感染。小切口手术组出现1例围手术期死亡病例，死亡原因为术后急性肺动脉栓塞引起的脑死亡。
结论：小切口开腹术应用于直肠癌的根治性切除安全、可行。相对于腹腔镜手术，小切口直肠癌根治术在取得同样微创效果的同时，更加节省手术时间及手术费用。
随着微创理念的不断深入，如何减少手术创伤、促进患者快速康复，已成为术者选择手术方式的首要因素。微创手术最直观的表现是切口大小的变化。腹腔镜手术虽已作为微创手术的代表，被广泛应用于临床实践，但其存在学习曲线长、费用昂贵、实体触觉缺失等缺点。
在医疗成本负荷较高的今天，小切口开腹术对手术器械要求低，并可取得近似的微创手术效果，因而受到越来越多的关注。本文通过对比研究小切口手术与腹腔镜手术的临床资料，明确小切口直肠癌根治术的安全性及可行性。
一、资料与方法
1.临床资料：
病例纳入标准：
（1）经术后病理证实为直肠癌；
（2）行小切口或腹腔镜直肠癌根治性切除手术。
排除标准：
（1）术前出现急性完全性肠梗阻或肠穿孔；
（2）行Hartmann术或Miles术。根据上述标准，回顾性收集2016年6月至2017年5月期间，上海长海医院肛肠外科行直肠癌根治术231例患者的病历资料，其中152例行小切口手术，79例行腹腔镜手术。
进一步剔除需延长切口（9/152，5.9%）和中转开腹（6/79，7.6%）的患者后，共216例直肠癌患者纳入本回顾性队列研究，男145例，女71例，中位年龄61（范围26~87）岁。
TNM分期Ⅰ期61例，Ⅱ期62例，Ⅲ期85例，Ⅳ期8例。其中小切口手术组143例，腹腔镜手术组73例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（均
P> 0.05），具有可比性。见表1。 表1：小切口手术组与腹腔镜手术组直肠癌患者一般临床资料的比较
2.手术方法：
1．术前准备：
全组患者均于术前1d口服复方聚乙二醇电解质溶液行肠道准备。
2．手术过程：
患者全身麻醉后常规留置胃管及导尿管，手术操作遵循全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）原则，并最大限度保留盆腔自主神经功能。
（1）小切口手术组：选用常规开腹手术器械加能量平台（超声刀），依据肿瘤位置，在脐与耻骨联合之间选取合适的切口位置，取下腹正中做一长度为7 cm的纵形切口。
进腹后置入切口保护圈（QXB-A型1213，常州市康心医疗器械有限公司），2~3块湿盐水纱垫置入腹腔，以阻止小肠及网膜进入手术野。常规清扫肠系膜下动脉根部淋巴结，于根部离断肠系膜下血管并予Hemolock结扎。
通过横向、纵向牵拉腹壁切口及S形拉钩的对抗牵拉，完成相应节段肠管及系膜的显露与游离，最后应用吻合器恢复肠道的连续性。见图1。对于腹膜反折以下的中低位直肠癌手术，术后常规关闭系膜裂孔及盆底腹膜。（2）腹腔镜手术组：行规范腹腔镜直肠癌根治术。
图1：小切口直肠癌根治术手术步骤 1a.切口的选择；1b.乙状结肠系膜的游离；1c.肠系膜下血管根部淋巴结的清扫；1d.肠管的切除吻合；1e.盆底腹膜连续性的恢复；1f.皮肤缝合及预防性末端回肠造口
3.术后护理：
所有患者术后常规应用自控式镇痛泵（patient controlled analgesia，PCA），考虑PCA对患者术后胃肠蠕动的负性抑制作用，术后第2天常规移除，后续根据患者疼痛反应，酌情应用选择性环氧合酶-2抑制剂帕瑞昔布肌肉注射镇痛。
麻醉护士床旁随访患者术后48 h内最高疼痛评分，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价。术后常规夹闭尿管锻炼膀胱功能，待患者自行下床活动及恢复尿意后拔除尿管。
3、观察指标
1．手术情况：
包括手术时间、术中出血量、肠系膜淋巴结清扫数、下切缘距离和环周切缘阳性率。
2．术后恢复情况：
包括术后第1天白细胞计数及中性粒细胞百分比、术后48 h内最高VAS疼痛评分、术后首次排气时间、术后首次进食时间、术后住院时间、手术耗材费用、住院总费用、术后30 d再入院率等。
3．术后并发症发生率：
采用Clavien-Dindo外科手术并发症分级标准。
4.统计学方法：
应用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，本组计量资料不符合正态分布，采用中位数（范围）表示，两组间比较采用Mann-Whitney秩和检验；计数资料采用例（%）表示，两组间比较采用卡方检验。P< 0.05表示差异有统计学意义。
二、结果
1.手术情况：
两组患者均顺利完成手术。相对于腹腔镜手术组，小切口手术组手术时间更短，差异具有统计学意义（P= 0.000）；两组在术中出血量、肠系膜淋巴结清扫数量、下切缘距离及环周切缘阳性率方面差异均无统计学意义（均P > 0.05）。见表2。
表2：小切口手术组与腹腔镜手术组直肠癌患者手术情况的比较
2.术后恢复情况：
两组患者术后第1天白细胞计数的差异无统计学意义（P= 0.150），但腹腔镜手术组患者术后第1天中性粒细胞百分比低于小切口手术组（P= 0.022）。
腹腔镜手术组术后进食流质时间相对较早，术中耗材费用及住院总费用均高于小切口手术组（均P= 0.000），两组患者在术后48 h最高VAS疼痛评分、术后首次排气时间、术后住院时间以及术后30 d再入院率方面差异均无统计学意义（均P> 0.05）。
见表3。两组各有2例患者术后30 d再入院，小切口组再入院原因分别为肠梗阻和严重的低钠血症；腹腔镜组再入院原因分别为肠梗阻和盆腔感染。
表3：小切口手术组与腹腔镜手术组直肠癌患者术后情况的比较
3.术后并发症发生情况：
小切口手术组并发症发生率为7.0%（10/143），腹腔镜手术组并发症发生率为9.6%（7/73），两组差异无统计学意义（χ2= 0.449，P= 0.503）。小切口手术组出现1例围手术期死亡病例，死亡原因为术后急性肺动脉栓塞引起的脑死亡。两组并发症具体分布见表4。
表4：小切口手术组与腹腔镜手术组直肠癌患者术后Clavien-Dindo外科手术并发症的分级情况[例（%）]
（未完待续【接下文】）
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