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執業藥師政策的美好意圖遭遇堅硬現實，觸礁恐難避免
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多位藥品零售行業人士表示，整治的直接影響是執業藥師資源將變得更加緊張，僱傭全職人員的薪酬會繼續水漲船高，單體藥店將加速消失。△圖片來源：視覺中國
文|財新記者 梁振
“據我瞭解，現在已經有一些‘掛證’人員考慮就不掛了，會有一個震懾作用，使一些人從這裡面退出去。但是像突擊性的這種運動式方法不一定能解決‘掛證’問題。”山東大學醫藥衛生管理學院副教授左根永說。他對財新記者表示，“依然會有人‘掛證’，看膽子大小”。
一項整頓藥店執業藥師“掛證”的文件引發行業震動。3月18日，國家藥品監督管理局針對央視曝光的執業藥師“掛證”問題發佈《關於開展藥品零售企業執業藥師“掛證”行為整治工作的通知》（下稱通知），決定在全國範圍內開展為期6個月的藥品零售企業執業藥師“掛證”行為整治。
所謂“掛證”即藥店在日常藥品銷售中，並未按照監管要求配備全職執業藥師在崗，只聘用兼職執業藥師以應對檢查，平時並不在店內。而執業藥師，是指通過全國統一考試合格，取得《執業藥師職業資格證書》並經註冊，在藥品生產、經營、使用等機構中提供藥學服務的執業技術人員。
事實上，執業藥師的存在對於患者的用藥安全不可或缺。他們負責提供藥物知識及藥事服務。理論上，無論在在醫院還是藥店，藥師都負責審核醫生所開處方中的藥物是否合理且安全，他們不但有資格根據病人的病歷和醫生的診斷，為病人建議最適合的藥物劑型、劑量，也應該指導病人服藥的方法和注意事項。但在中國，長期的以藥養醫以及醫院藥房對藥品銷售的壟斷，醫生對用藥話語權的強勢地位等，都令執業藥師處境尷尬，對於過度用藥和藥物濫用缺乏足夠的制約。
整治已經啟動。根據通知要求，此輪行動分為兩個階段：4月30日之前為自查整改階段，企業自查整改情況應於2019年4月30日前報屬地市（或縣）級負責藥品監管部門，執業藥師如果存在“掛證”情況，也要在該日期前主動申請註銷執業藥師註冊證；5月1日起，各省級局組織對行政區域內的藥品零售企業開展監督檢查。
多位藥品零售行業人士表示，整治的直接影響是執業藥師資源將變得更加緊張，僱傭全職人員的薪酬會繼續水漲船高，單體藥店將加速消失。
一位安徽合肥的單體藥店（即非連鎖藥店）負責人預計，執業藥師“搶人大戰”又將開始。這位負責人說：“本來就不多，然後本來他們工資就那麼高，增加這些負擔後，藥店很可能就開不下去就倒了，尤其是在城鄉結合部和農村的一些零售藥店”。
執業藥師總量持續上升，為何缺口巨大？
左根永表示，按照國家藥監局執業藥師資格認證中心每月公佈的數據增速，每萬人四個執業藥師的要求一定可以實現，因為到了這個階段，執業藥師總人數並不低。但另外一個更重要的指標——每個藥店實際在崗的執業藥師數依舊難以實現一店一人，“其實真正在崗的執業藥師人數還比較少”。
從數量看，全國執業藥師數量持續上升。國家藥品監督管理局執業藥師資格認證中心數據顯示，截至2019年2月底，全國執業藥師註冊人數為475073人，環比上月增加4384人。註冊於社會藥房的執業藥師425212人，佔註冊總數的89.4%，環比上月增加4200人。註冊於藥品批發企業、藥品生產企業、醫療機構的執業藥師分別為34670、3807、10999人。
數量變化和政策要求有關。2012 年，由國務院印發的《國家藥品安全“十二五”規劃》提出，從 2012 年開始新開辦的零售藥店必須配備執業藥師；到“十二五”末，所有零售藥店法人或主要管理者必須具備執業藥師資格，所有零售藥店和醫院藥房營業時要有執業藥師指導合理用藥。
“掛證”藥師從哪來，到哪去？
普遍收入較低的醫院藥師成為“掛證”執業藥師的一大來源。對於藥學專業畢業的大學本科畢業生而言，去藥店是最差選擇。
為什麼？一位曾在醫院和社會藥店均工作多年的藥學專業畢業人士對財新記者表示，因為醫院畢竟是鐵飯碗，進去了之後只要沒有什麼太大的問題幹一輩子都可以。“社會上藥房說白了，要求執業藥師賺錢，就是想辦法把相對利潤最高的藥賣出去，今天藥房開著明天可能就倒閉了，生意不穩定，收入上也會有很大差別。”
但即使進入醫院藥房，藥師工作收入其實也並不高。這位人士介紹，2012年本科畢業進入上海一家三甲醫院後，他在試用期的基本工資為每月800元，一年後轉正每月基本工資為3000元。
而“掛證”對於藥師來說是增收的途徑......
藥師成雞肋，藥店有苦難言
執業藥師本應是向患者提供專業藥事服務，保證用藥安全合理的專業人員，但現實中，這一角色形同虛設。“執業藥師對於社會藥店來說，只是擺設。即使是醫院內的執業藥師其實更多的也只是‘拿藥’的。即使整治結束之後，情況照舊。”上述藥學專業人士告訴財新記者。
“假設我是藥店老闆，我只要一個月花幾百塊錢去找個執業藥師掛靠個證，然後僱幾個一個月2000塊錢的營業員，再去培訓他們就可以了。如果專門請一個執業藥師過來，銷售模式其實是一樣的，但多這樣一個人我一個月還要多花七八千塊，不划算。”該人士說。
這是藥店對於藥師的真實態度。招聘執業藥師是因為政策規定，但在日常經營活動中，執業藥師對於藥店而言，第一身份是藥店的銷售人員。上述位於安徽合肥的單體藥店負責人表示，她招聘的全職執業藥師大多為中專學歷，因為要價較低。一般在每月四五千元。她更看重的是零售經驗，“對於藥品的獨特特性，又不是製藥廠的人，要知道那些更深奧的幹什麼？”
整治何時能見效？
左根永認為真正解決執業藥師“掛證”問題需要五步：第一，處方能流向社會藥房；第二，執業藥師有足夠的專業能力；第三，保險重視藥師的審方作用；第四，患者認可藥師作用；第五，健康產業這一大環境充分發展。
“讓整個藥師角色的崛起最重要的是醫保局對藥師的重視程度。國外保險對藥師的作用非常重要重視，處方最後能否被保險報銷的前提是該處方必須是由藥劑師審核然後傳給保險公司。藥師在整個鏈條裡面作用是直接能夠得顯示出來的。”左根永說。但目前國家醫保局的最大任務在於“把藥價降下來”，“它只有把這個事做完之後才可能會考慮藥師在這裡面起什麼作用”。
左根永對於此番針對執業藥師“掛證”全國整治行動的效果並不樂觀......
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雖然在全國“兩會”期間成為受關注話題，也不乏保留意見，全國輔助用藥目錄“靴子”終要落地。財新記者獲悉，臨床輔助用藥管理新政定稿已提交至國務院審議。其中最被關注的全國版輔助用藥目錄也將不日公佈。但有關遴選原則和政策效果的爭議還遠未停息。看似有助於解決問題的目錄卻牽扯出國產藥品的有效性和安全性、國內藥品帶金銷售、療效存疑甚至被指無效的藥品大量存在於醫保目錄等一連串更復雜的問題。
至今國內並無權威定義，但銷售金額大、缺乏循證醫學證據、臨床使用寬泛的輔助用藥在業內也被戲謔稱為“神藥”，且助推患者“看病貴”，浪費醫保基金。其中，中藥注射劑爭議最多。2018年12月12日，國家衛健委辦公廳發佈《關於做好輔助用藥臨床應用管理有關工作的通知》（下稱《通知》），明確將制定全國輔助用藥目錄，各省組織轄區內二級以上醫療機構，應以年度使用金額由多到少形成目錄。每個醫療機構至少上報20個品種。各省份彙總轄區所有上報品種後，再根據使用總金額選取前20名上報衛健委，之後由衛健委彙總形成全國目錄。在全國版公佈後10個工作日內，省級層面及二級以上醫療機構要在“不減少”的基礎上制定各自目錄。
按《通知》要求，各省應在2018年12月31日前上交地方目錄。前後只有13個工作日的時間。據財新記者不完全統計，在通知發佈前，全國已有北京、河北、山西、內蒙古、遼寧、江蘇、安徽、湖北、雲南、福建、四川、廣西、青海、甘肅、新疆15個省、區、市出臺輔助用藥相關政策，其中有10個省市公佈了具體名單。
“帶量採購”洗牌藥業 [2018-12-17]
2018年12月第一週，A股醫藥板塊飛來一隻“黑天鵝”。國家醫保局主導的11城市藥品帶量採購預中選結果於12月6日就傳出市場，31個品種平均降價52%，最高降幅96%，遠超市場普遍預期30%-40%降幅。醫藥股隨之閃崩，連續三日市值蒸發兩三千億元，投資機構和散戶爭相出逃，業界大呼“慘烈”。
11城市帶量採購是省級招標採購的升級版，此前上海已作為試點開展了三年，並拿出了降價50%以上的成績單。在政府看來，打破省市壁壘的招標體系，可以避免之前出現的地方保護主義盛行、招標辦腐敗窩案頻現的問題，更大規模的團購可以形成更強大的議價能力，迫使藥企擠壓價格泡沫和渠道成本，緩解醫保資金緊張困局。
“帶量”是此次支付方（政府）得以向產品方（藥企）大幅壓價的關鍵。在以往招標採購中，中標並不意味著有銷量，醫院作為服務方，仍有“二次公關”的議價空間，只要醫院和醫生不開處方，藥品中標結果就形同虛設。因此過去藥價難降，部分原因是藥企仍需預留“院內帶金成本”（向醫院營銷的費用）。但在帶量採購中，中標企業可直接和代表醫院的招標辦簽署購銷合同，並從醫院獲得醫保資金30%的預付款。
【封面報道·輔文】暗戰網售處方藥[2018-04-02]
“藥品網絡銷售者為藥品零售連鎖企業的，不得通過網絡銷售處方藥和國家有專門管理要求的藥品。”“向個人消費者銷售藥品的網站不得通過網絡發佈處方藥信息。”這是食品藥品監督管理總局（下稱食藥總局）起草的《藥品網絡銷售監督管理辦法（徵求意見稿）》（下稱《徵求意見稿》）第二章第八條及第十二條中的內容。
食藥總局在同期發佈的“關於此次《藥品網絡銷售監督管理辦法（徵求意見稿）的起草說明中”指出，2017年初互聯網藥品交易服務企業審批（第三方平臺除外）取消，擬開展互聯網售藥業務的企業大幅增加，監管對象增多，監管壓力較大；此外，互聯網藥品經營的發展越來越快，參與主體和銷售模式多樣，銷售地域廣泛，監管能力和技術手段都跟不上。對此，業界人士卻各有見解。
在爭議聲和擔憂中，民間的嘗試以或明或暗的方式，如同登上過山車，已經歷了數輪起落。多年下來，行業對於撬動網上售藥熱情不減。
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版面|劉登輝 紀思琪
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