慢性腎衰竭是在各種慢性腎臟病基礎上緩慢出現腎功能進行性減退直至衰竭的一種臨床綜合徵，併發症多，嚴重影響患者的生活質量和壽命。儘管現代醫學診治慢性腎衰竭取得了很大的進展，中醫藥治療腎臟病具有悠久的歷史和較好的療效，但均有一定的侷限性。長期以來，很多西醫師在臨床上廣泛使用中成藥，但不熟悉辨證論治和不瞭解中成藥的功能主治；而一些中醫師面對日新月異的現代醫學進展和新藥的應用，缺乏足夠的認識。中西醫有機結合可以取長補短，優化診療方案，提高診療效果、更好地延緩疾病的進展。
慢性腎衰竭病機和方藥
慢性腎衰竭的病因病機錯綜複雜，以本虛標實為基本病機特點，本虛以腎陽虧虛，脾氣虛弱為發病之本。標實有水毒溼濁、脈絡瘀阻等。所以臨床以畏寒肢冷、面浮肢腫、神疲納差、噁心嘔吐、夜尿頻多、面色萎黃、舌淡胖大或有齒痕為主要表現。根據這一病機特點，筆者自擬溫腎健脾洩濁湯，多年來用於臨床取得了較好的療效。尤其對早、中期慢腎衰患者療效尤為顯著，有降低血肌酐、改善腎功能及提高患者生存質量的效果。
組方：黑順片15～45克（先煎半小時），山萸肉15克，茯苓30克，炒白朮30克，酒軍10～15克，肉桂15克，乾薑15克，莪術15克，紅花10克，煅牡蠣50克（先煎），水蛭粉3克（分3次沖服）。水煎2次兌勻，分3次飯後溫服，每日1劑。
加減：下肢有凹陷性水腫者加車前子、澤瀉；氣血雙虛者加生黃芪、當歸；噁心、嘔吐者加代赭石、姜半夏、竹茹、生薑。
溫腎健脾洩濁湯組方思路
慢性腎衰竭的治療原則是溫腎健脾，洩濁通絡。方中附子有補火助陽之功效，能上助心陽，中溫脾陽，下補腎陽，用於心、脾、腎陽虛之證最為適宜，故為本方之主藥。大辛大熱之附子配苦寒瀉下之大黃溫陽通絡，溫脾洩濁，起到扶正祛邪的效果；附子配肉桂、乾薑相須為用，既溫腎壯陽，又兼暖脾土。附子配山萸肉溫陽而不傷陰，益陰而不留邪。附子配茯苓、白朮，溫腎健脾利水，起到標本兼治的效果。附子配水蛭、莪術、紅花溫通經絡，逐瘀消癥，改善腎臟血流量。
附子的用量：附子廣泛應用於臨床首推東漢張仲景的《傷寒雜病論》，據統計經方中附子的用量，生附子均以枚計，如干姜附子湯、四逆湯、茯苓四逆湯等，皆用1枚，通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯均用生大附子1枚；炮附子的用量在湯劑中也是以枚來計的佔多數，如桂枝附子湯、桂枝芍藥知母湯等方用量最大，為炮附子3枚；中等劑量為1枚半至2枚，如附子湯、甘草附子湯；常用量為1枚，如真武湯、附子粳米湯等。
漢朝之後，附子的臨床應用基本遵循仲景法度，但是經方傳至今天，其基本的組方用量已與《傷寒論》中的用量有了很大變化，特別是附子的用量，《藥典》規定附子用量為3～15克。近年來對《藥典》及中醫教材中中藥處方的用量問題，爭議越來越多，普遍認為用量偏小，嚴重製約了中醫臨床療效。
筆者認為，附子用量應根據患者陽虛的不同程度，採用不同劑量。辨陽虛證除畏寒肢冷、腰膝酸冷、夜尿頻多外，筆者的經驗重在看舌象。輕度陽虛，表現為舌質淡紅、舌體胖大，苔白者，炮附子用小劑量10～15克；中度陽虛，表現舌淡胖大，邊有輕度齒痕，苔白厚者，炮附子用中等劑量15～20克；重度陽虛，表現為舌淡胖大，邊有顯著齒痕，苔白厚膩者，炮附子用大劑量20～30克。
臨床使用附子以加工炮製後的黑順片為佳。據文獻報導生附子毒性大，而經過炮製的附子毒性則降低了許多。煎煮炮附子時必須先用開水浸泡1小時（其他藥物用涼水浸泡），然後再煎半小時至1小時後與其他藥物合煎2次，每次半小時，兌勻分3次溫服。
現代藥理研究發現，附子配大黃，能明顯降低血中尿素氮、肌酐含量，改善高磷、高鉀、低鈣血癥。附子配茯苓、白朮，有促進鈉、鉀的排洩，改善腎小球濾過膜的通透性作用。黃芪配水蛭，有抗凝血、抑制血小板聚集、抗血栓形成及腎缺血等作用。黃芪配當歸即當歸補血湯，有增強機體免疫功能、抗應激、增強造血功能、減少尿蛋白等作用。
附子的禁忌證：附子辛熱燥烈，易傷陰動火。故凡屬陰虛火旺，津血虧虛及真熱假寒之證及使用大劑量糖皮質激素的患者忌用。
醫案
案一：張某，男，52歲。
初診：疲乏無力，納差腹脹，尿少腿腫1年餘，畏寒肢冷。面色萎黃少華，舌質淡紅而暗，舌體胖大，邊有齒痕，苔白根厚，脈沉弦無力，雙下肢凹腫。血壓158/90mmHg。化驗檢查：尿蛋白++，血清肌酐373µmol/L，尿素氮27.06mmol/L，內生肌酐清除率52ml／min。血紅蛋白94.0g，紅細胞壓積23%，彩超示：右腎93×58cm，左腎96×54cm。
診斷：慢性腎炎，慢性腎臟病3期（慢性腎衰竭早期）。中醫辨證：脾腎陽虛，水毒溼濁。治以溫腎健脾，洩濁通絡，方用溫腎健脾洩濁方加減。
處方：黑順片20克（先煎），茯苓30克，山萸肉15克，炒白朮30克，酒軍10克，肉桂15克，乾薑15克，莪術15克，紅花10克，車前子30克（布包），澤瀉15克，煅牡蠣50克，水蛭粉3克（沖服）。14劑。配合西藥降壓、糾正貧血、補鈣。
二診：服藥後尿量增多，水腫明顯減輕，腹部已不脹，精神稍振，食慾增進，稀便，1日2次，舌淡紅，舌體胖大，邊有齒痕，苔白厚，脈沉弦細，雙下肢脛前壓跡。血壓140／80mmHg，尿檢示：尿蛋白++。原方去車前子，加黃芪60克，當歸15克，繼服14劑。
三診：水腫全消，精神食慾俱增，舌淡紅，舌體稍胖，苔白根部稍厚，脈沉弦，血壓135／75mmHg，尿檢：蛋白+。原方去澤瀉，茯苓減量為15克，繼服14劑。
四診：精神食慾均恢復正常，舌淡紅胖大，苔白厚，脈沉弦，血壓135/75mmHg。尿檢：蛋白陰性，血肌酐 186µmol/L，尿素氮12.9mmol/L，血紅蛋白112g，紅細胞壓積38%。原方加減調治。
3個月後隨訪，患者病情明顯好轉，精神食慾均正常，化驗檢查：尿蛋白陰性，血清肌酐102µmol/L，尿素氮8.5mmol/L。囑其按原方隔日1劑，鞏固治療3個月。
按語：本例患者系慢性腎炎導致的慢腎衰早期，臨床表現為脾腎陽虛，水毒瀦留。經用溫腎健脾洩濁湯加減治療3個月後，病情明顯好轉，體質顯著增強，能從事日常工作，腎功能亦恢復正常，且未發現任何毒副反應。說明早期腎衰患者通過溫腎健脾洩濁方加減治療，不僅能提高患者的生活質量，而且還能改善腎臟功能。
案二：牟某，女，58歲。
初診：患高血壓病20多年，血肌酐、尿素氮升高已有3～4年，視力減退，臥床不起半年，一直未系統治療，拒絕血液透析。就診時症見疲乏無力，食慾不振，噁心嘔吐，畏寒肢冷，腰痠腿軟，夜尿頻多。面色晄白無華，舌淡白，舌體胖大，邊有齒痕，苔白厚膩，脈沉弦細，血壓170/90mmHg，眼科檢查：高血壓眼底。彩超示：右腎75×48cm，左腎85×50cm化驗檢查：尿蛋白2+，血清肌酐589µmol/L，尿素氮18.5mmol/L，內生肌酐清除率14ml/min，血紅蛋白濃度85.0g，紅細胞壓積21%。
診斷：高血壓性腎臟病，慢性腎臟病4期，腎性貧血。中醫辨證：脾腎陽虛，溼濁蘊結，胃失和降。方用溫腎健脾洩濁湯加減。
處方：黑順片15克（先煎半小時），茯苓15克，山萸肉15克，炒白朮20克，肉桂10克，陳皮15克，姜半夏15克，生薑15克，代赭石30克（先煎），酒大黃10克，紅花15克，煅牡蠣50克（先煎）。7劑。配合西藥降壓、糾正貧血、骨化三醇碳酸鈣D3。
二診：噁心減輕，已不嘔吐，能少量進食，大便通暢，舌脈同前，繼以原方去代赭石，加黃芪30克，當歸15克，14劑。
三診：精神食慾俱增，能下床活動，夜尿減少，面色晄白無華，舌淡白，舌體胖大，邊有齒痕，苔白稍厚，脈沉弦細，血壓138／80mmHg，仍宗上方加減治療，藥用：黃芪50克，當歸15克，黑順片30克（先煎）肉桂10克，茯苓15克，山萸肉15克，炒白朮20克，乾薑15克，莪術15克，酒大黃10克，紅花15克，煅牡蠣50克（先煎），水蛭粉3克（沖服）。
四診：患者經上法調治3個月後，精神、食慾明顯增進，能做一些家務活，複查：血清肌酐258.5µmol/L，尿素氮12.3mmol/L，血紅蛋白濃度91.0g，紅細胞壓積41%。因患者長期熬中藥不便，改服補陽健腎膠囊＋蛭龍通絡膠囊，各6粒，1日3次，補腎排毒膠囊，4粒，1日3次，配合西藥降壓、糾正貧血、補鈣。
隨訪：患者病情一直維持穩定，化驗檢查：尿蛋白+，血肌酐 258.5µmol/L，尿素氮12.3mmol/L，肝功能正常。
按語：患高血壓20多年，慢性腎衰竭晚期，雙腎萎縮，症見畏寒肢冷、食慾不振、噁心嘔吐、腰痠腿軟、夜尿頻多，血壓升高，重度貧血。經溫腎健脾洩濁湯加減治療，開始因患者血壓高，故附子用量為15克，經過治療3周後，血壓正常，將附子量加大至30克，病情逐漸好轉，維持3年之久，一直未採取血透。患者血肌酐、尿素氮雖然處於較高水平，但精神食慾良好，生活質量明顯提高，能操持家務。筆者將其稱為“帶毒生存”。（劉寶厚 蘭州大學第二醫院）
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