如何理解柴胡桂枝幹薑湯證？
作者/肖相如
對於柴胡桂枝幹薑湯證，五版教材的理解是對的。
但是有很多人持不同的觀點，這就需要將它理解透徹，講解清楚。
為了說清楚這個問題，我斷斷續續花了將近一個月的時間來複習《傷寒雜病論》，最終整理成下面的樣子。
但我還是沒有信心認為是真正地說清楚了，留待大家討論吧！
做學問不容易！
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《傷寒論》原文第147條
傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿，微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。
柴胡桂枝幹薑湯方
柴胡半斤 桂枝三兩（去皮） 乾薑二兩 栝樓根四兩 黃芩三兩 牡蠣二兩（熬） 甘草二兩（炙）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復服汗出便愈。
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疑問
柴胡桂枝幹薑湯證的臨床表現中，胸脅滿、往來寒熱、心煩，這是小柴胡湯證的基本表現，沒有疑問。
小便不利、渴、但頭汗出，這一組表現可以是津液損傷導致的，也可以是氣機不暢，津液輸布障礙導致的，究竟是何機理，存在爭議。
微結，所指為何，難以確定。
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什麼是“微結”？
先討論“微結”。
微是程度副詞，理解沒有困難，指程度輕微。
一種是“胸脅滿微結”連讀，指胸脅滿的程度較輕。
其比較對象應該是第96條的小柴胡湯證的“胸脅苦滿”，即柴胡桂枝幹薑湯證的胸脅滿比小柴胡湯證的胸脅滿要輕。
一種是“微結”獨立，指病邪結於體內。
第一種情況：如果小便不利、渴、但頭汗出，這一組表現是津液損傷導致的，則可能是指燥屎內結，即其症狀可以有大便秘結。
因為是“微結”，則表明大便秘結的程度不重，也因為如此，有人認為“微結”就是下一條，即第148條所述的“陽微結”，是第147條的柴胡桂枝幹薑湯證的原文中漏掉了一個“陽”字。
第二種情況：如果小便不利、渴、但頭汗出，這一組表現是氣機不暢，津液輸布障礙導致的，則可能是指水飲內結，同樣，因為是“微結”，則水飲的程度也不重。
—4—
“小便不利、渴、但頭汗出”的形成機理
下面討論“小便不利、渴、但頭汗出”的形成機理。
第111條：太陽病中風，以火劫發汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度。兩陽相燻灼，其身發黃，陽盛則欲衄，陰虛小便難，陰陽俱虛竭，身體則枯燥。
但頭汗出，劑頸而還，腹滿微喘，口乾咽爛，或不大便。久則譫語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床，小便利者，其人可治。
第134條：太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛。頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。
醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。
若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃。
第136條：傷寒十餘日，熱結在裡，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。
第148條：傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細者，此為陽微結，必有表，復有裡也；脈沉亦在裡也，汗出為陽微。
假令純陰結，不得復有外證，悉入在裡，此為半在裡半在外也；脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯，設不了了者，得屎而解。
第226條：陽明病下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，飢不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。
第236條：陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也；但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在裡，身必發黃，茵陳蒿湯主之。
一、以上這些原文中都有“但頭汗出”。
其中，因為津液損傷不能全身汗出而只能“但頭汗出”的，只有第111條的火逆變證，其他的原因都不可能是津液損傷。
如，第134條和第236條是溼熱黃疸，第136條是水熱互結的大陷胸湯證，第148條是用小柴胡湯治療的陽微結，第226條是熱擾胸膈的梔子豉湯證，都不是津液損傷。
顯然，柴胡桂枝幹薑湯證的“但頭汗出”不可能與火逆變證等同，應當不是津傷的結果，而可能是氣機不暢，津液被阻滯，不能暢達全身的結果。
二、其中，“小便不利、渴、但頭汗出”同時出現的條文有第111條的火逆變證和第236條的溼熱黃疸。
火逆變證是津液損傷，這毫無疑問；而溼熱黃疸的茵陳蒿湯證則是溼熱阻滯氣機，導致津液輸布異常。
顯然，柴胡桂枝幹薑湯證的“小便不利、渴、但頭汗出”的形成機理不可能與火逆變證等同。如果排除了津液損傷的可能，則只可能是氣機不暢，津液的輸布障礙。
三、“小便不利、渴”並見的方證也不少。
第71條：若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。
第223條：若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。
第224條：陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯複利其小便故也。
《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證並治第十三》第10條：小便不利者，有水氣，其人苦渴，栝蔞瞿麥丸主之。
五苓散證的病機是氣化不利，津液輸布障礙，其中的小便不利是氣不化水，渴是津不上承。
豬苓湯證的病機是陰虛水熱互結，構成要素有陰虛、熱、水，從組方分析，以利水藥為主。
二苓、澤瀉是利水的基本藥物；滑石甘寒，清熱利水，即在利水的同時有清熱作用，顯然，清熱的作用不是很強大，也就是熱不太重；阿膠以養血為主，屬於養血滋陰，重點不在滋陰生津。
可見，水是重點，小便不利和渴都以水液停聚，津不上承為主，雖然可以有陰虛的因素，但不是重點。
第224條是陽明病熱盛汗多津傷，從“不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯複利其小便故也”理解，應該有小便不利，否則就不會強調不能用豬苓湯利小便的問題。
如果有小便不利，就是口渴與小便不利同見，其形成機理為熱盛津傷無疑，治療應該用白虎加人參湯再加養陰生津藥。柴胡桂枝幹薑湯證明顯與此不同。
《金匱要略》中的栝蔞瞿麥丸明確提出 “有水氣”，那麼其小便不利與渴都是“有水氣”的結果，治療當然以利水為主，方中的栝蔞根雖然可以清熱生津止渴，同時也是利水藥。
如《傷寒論》第395條“大病差後，從腰以下有水氣，牡蠣澤瀉散主之”，只強調了有水氣，並沒有強調有口渴，但方中也用了栝蔞根，這也可以證明栝蔞根有利水的作用，特別是和牡蠣同用，有較強的利水作用。
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方劑分析
先看方名，柴胡桂枝幹薑湯。方名中的三味藥當然是最重要的。
其中，柴胡的意義是說明這是少陽病，這是小柴胡湯的加減方。
桂枝，辛甘溫，現在認為功效有三，解肌祛風、溫通心陽、平衝降逆。《神農本草經》記載有“補中益氣”的功效。
桂枝的作用部位在心脾，溫通心陽和平衝降逆都是以桂枝的溫通作用為基礎的。
溫通心陽就是增強心陽的氣化功能，心陽本身可以鎮攝寒水，同時心陽還可以溫暖腎陽，幫助腎陽溫化寒水，以維持水液代謝的正常。
心陽虛除了可以影響心臟本身的功能，出現心悸等症狀外，還經常出現水氣氾濫的症狀，故利水的方大多有桂枝，如五苓散、苓桂術甘湯、苓桂甘棗湯、茯苓甘草湯等。
桂枝還有補中益氣的功能，作用部位在脾。桂枝湯的功效就是補脾胃以祛除寒邪，以補脾胃為主的小建中湯就是桂枝湯的變方。
而脾有運化功能，其運化水溼的功能是人體水液代謝的基礎，脾虛就會生溼，《內經》甚至認為“諸溼腫滿，皆屬於脾”，補脾本身就有利溼的作用。
桂枝溫通心陽的作用和補中益氣的作用都和利水有關，說桂枝是利水藥並不為過。
乾薑，辛熱，功能溫中散寒、回陽救逆、溫肺化飲。
乾薑的辛熱可以加強附子溫腎回陽作用，在陽衰陰盛，甚至陽虛欲脫的時候常同用，如四逆湯之類。
溫中散寒是乾薑最重要的功能，用於脾陽虛弱，寒溼阻滯中焦，如理中湯；乾薑也是溫化寒飲的主藥，如小青龍湯、甘草乾薑湯之類。
則該方用乾薑也可與寒溼和寒飲有關。
甘草，甘平偏溫，首先可以益氣健脾。
和桂枝配伍，即是桂枝甘草湯，可以溫通心陽；和乾薑配伍，即是甘草乾薑湯，治療虛寒肺痿的多涎唾，即可以溫肺化飲。甘草的在該方中的作用也與水飲有關。
栝蔞根，即天花粉，甘、微苦，微寒。現在認為其功能有清熱瀉火，生津止渴，消腫排膿等。
其清熱生津止渴的功效用的最多，第96條小柴胡湯證或渴的時候就是去半夏，加人參合前成四兩半，栝蔞根四兩，顯然是清熱生津止渴。
但是，《傷寒論》中也用天花粉來利水，前已述及牡蠣澤瀉散即是其例。
牡蠣，鹹，微寒。功能滋陰潛陽，重鎮安神，軟堅散結，收斂固澀，制酸止痛。
除了上述功能，《傷寒論》中也它用來利水，前已述及牡蠣澤瀉散即是其例，特別是和栝蔞根同用，有較強的利水作用，這是張仲景的用法。
從方劑組成分析，柴胡桂枝幹薑湯治水飲的作用明確，養陰生津的作用不是主要的。
如果“小便不利、渴、但頭汗出”是津液損傷，化源不足所致，則僅用栝蔞根來養陰生津，藥力明顯不夠，更何況還用了辛溫的桂枝、辛熱的乾薑，都有傷津的可能，於理不合。
再則，手少陽之腑為三焦。
《內經》認為 “三焦者，決瀆之官，水道出焉。”少陽病會影響三焦的功能，三焦水道不通暢，水液代謝障礙，就會產生水飲。
三焦功能障礙，水道不暢，水飲氾濫，是少陽病的基本病變。
如小柴胡湯證有嘔，雖然有“邪在膽，逆在胃”的機理，但也有水飲犯胃的機理。
小柴胡湯的止嘔，一方面用柴胡、黃芩，清膽熱，使膽不犯胃；一方面用半夏、生薑，溫化痰飲，降逆止嘔。
其或然證中有心下悸，小便不利，去黃芩，加茯苓；咳，去人參、大棗、生薑，加五味子、乾薑，都與水飲有關。
並且，第230條明確指出，用小柴胡湯以後，“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。
少陽病，三焦水道不通暢，津液不能暢達全身，出現小便不利、渴、但頭汗出，也就並無費解之處。
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柴胡桂枝幹薑湯的特異性方證構成
通過以上分析，可以認為，柴胡桂枝幹薑湯證的病機應該是少陽病有水飲。
往來寒熱、胸脅滿微結、煩，是少陽病的基本表現；小便不利、渴、但頭汗出，是三焦阻隔，水道不暢，津液輸布障礙的表現。
至於“微結”是和“胸脅滿”連讀，還是獨立，都不影響對病機的理解，已經不是重要的問題。
柴胡桂枝幹薑湯證的特異性方證構成，也是這兩組表現。
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