我們管理一個肺炎患者，基本上都會有拍攝胸片檢查，胸片在證實肺炎存在的同時，可能還會見到或多或少的胸腔積液，這個時候我們要考慮：這個胸腔積液的原因為何?我們最常見的胸腔積液原因是結核和腫瘤，但在一個本身有肺炎的患者身上，這個胸腔積液的原因更可能是由肺炎本身導致的，也就是說肺炎旁胸腔積液(Parapneumonic effusions)。
Paraneumonic effusions以往翻譯為“肺炎旁胸腔積液”，是指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張感染引起的胸腔積液，包括《協和呼吸病學》第2版(2012年出版)在內的很多專著均稱之為肺炎旁胸腔積液，但在《內科學》(第7、8版)中一直稱為“類肺炎性胸腔積液(Paraneumonic effusions)”，我們知道這其實是同個東西就行了。不過，對於非呼吸科人員而言，類肺炎性胸腔積液這個概念未必廣泛使用，大家或許都知道這個胸水可能由肺炎引起，但專業名詞卻未必能叫得上來，甚至，筆者有一次跟其他醫院呼吸科的朋友交流時提到這個類肺炎性胸腔積液，對方竟愕然，問什麼時候有個這樣的概念。
1多少肺炎患者會出現胸水?
這裡的胸水我們特指由肺炎本身引起的，也就是類肺炎性胸腔積液(或肺炎旁胸腔積液)，不包括結核、腫瘤性胸水。類肺炎性胸腔積液通常是由於細菌性肺炎累及胸膜所致，尤其是年老體弱、未及時治療、免疫功能低下或接受免疫抑制劑治療者發生率更高。理論上，任何可引起肺部感染的病原體均可產生胸腔積液，但更多的是肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。《內科學》提到：約10%-20%的肺炎球菌性肺炎患者伴發胸腔積液，應酌情取胸液檢查及培養以確定其性質。而其他數據表明：住院細菌性肺炎患者中，40%左右可併發類肺炎性胸腔積液。
以上數據一點也不誇張，如果我們回過頭來翻看手頭上的肺炎患者胸片，會發現很多肺炎患者都有胸水，但大多數都是小量胸水，以至於我們往往忽略了它們的存在。
2如何發現類肺炎型胸腔積液?
對於每一例肺炎患者最初的檢查都要注意是否有類肺炎性胸腔積液的存在，最常用的方法是胸片，胸片先有肺實質的浸潤影或其他，然後出現胸腔積液，積液量一般不多。但胸片未必能發現少量胸腔積液，而CT能看得更細。但我們給肺炎患者做CT檢查絕不只是為了發現胸水。胸部超聲也可確定胸腔積液是否存在，是否包裹性，並可指導胸腔積液的穿刺定位。
對於一個肺炎患者，不管是否併發了胸腔積液，都可能有發熱、畏寒、胸痛、咳嗽、咳痰、氣促等臨床表現，查血常規往往是WBC/N升高，我們不大可能通過臨床表現來判斷患者有無胸腔積液，所以需要藉助以上檢查手段。大量胸腔積液者除外，因為體徵會相對明顯很多，但類肺炎性胸腔積液者絕少見大量胸水，如果發現大量胸水，需要考慮結核、腫瘤等其他原因。
3肺炎患者有無胸水，預後有何不同?
對於一個肺癌患者，如果就診時發現了胸水，很可能是胸膜轉移了，預後很差。如果是肺炎的患者，我們胸片發現胸水，也不是什麼好事(雖然這很常見)。有資料顯示：肺炎合併胸腔積液患者的死亡率高於單純肺炎患者，社區獲得性肺炎(CAP)合併雙側胸腔積液的患者，其病死率7倍於單純社區獲得性肺炎，如合併單側胸腔積液，死亡率為單純CAP患者的3.4倍。但多數肺炎伴胸腔積液患者通過有效抗生素治療積液可以自行吸收，約10%的患者需要手術干預，這跟我們的臨床經驗符合：絕大多數的類肺炎性胸腔積液患者都能穩定出院。
4如何評估類肺炎性胸腔積液患者病情?
臨床上有兩個分類法(Light分類法和ACCP分類法)把類肺炎性胸腔積液患者進行分類，對臨床處理具有較大的指導意義。
5類肺炎性胸腔積液需要穿刺抽液嗎?
通過上述ACCP分類可知，基本上所有的類肺炎性胸腔積液患者都要穿刺抽液，除非積液量太小無法穿刺(1類)。
翻看一下我們的《內科學》(第八版)：類肺炎性胸腔積液一般量較小，經有效抗生素治療後可吸收(言下之意是無需穿刺抽液)，積液較多者(具體量未提)應胸腔穿刺抽液，胸水pH<7.2應肋間插管引流。這句話相當簡短，但基本意思表達清楚了，只是我們如何去把握“量較小、較多”呢?
《協和呼吸病學》說的更加清晰：所有肺炎旁胸腔積液患者，除了積液量相當少以外，均應進行胸腔穿刺，行細菌學檢查。之所以強調胸腔穿刺，是因為胸水中的幾項指標可用於評價疾病的嚴重程度和預測病程，尤其是pH(不管是ACCP還是內科學都著重提出了pH這個指標)。
《呼吸病學》也指出：類肺炎性胸腔積液一旦發現應儘早行胸液檢查以明確是否需要引流，故一般來說大多數患者不適於僅僅臨床觀察。儘管僅有10%左右的患者需要引流，但對於這些需要引流的患者儘早引流非常重要。臨床觀察僅適合於患者在側臥位胸片、B超或CT掃描時積液厚度<10mm者。
來自一個食療的作用
對於胸腔積液患者來說，除了要採取正確的治療方式和藥物之外，在日常生活的飲食方面還需多加註意，給予高能量、高蛋白及含維生素的食物。才能對治療起到輔助作用。胸腔積液怎麼調理飲食?
胸腔積液患者飲食要低鹽忌辣少油清淡易消化，以碳水化合物和蛋白質類食物為主，患者要戒菸戒酒，運動量不宜過大，食物攝入量也不宜過多，一切以減少胸腔積液髒代謝負擔為善。
一般來說，胸腔積液患者日常飲食中應攝入充足的維生素，多吃一些富含維生素 A 的食物，如牛奶、胡蘿蔔、動物胸腔積液髒、青蒜、空心菜等;
同時還要吃一些富含維生素B1 的食物，如豆芽、豌豆、花生等。但是對澱粉含量比較高，或者是碳水化合物含量比較高的這些食物，比如說像土豆，就要有一定的節制。
此外，胸腔積液病患者膽汁分泌受到障礙，對維生素 K的吸收也有一定影響，所以應多吃菠菜、圓白菜、菜花等富含維生素 K 的食物。
平日還要注意進食含量豐富的動物蛋白和蛋氨酸的食物，如魷魚、瘦肉、蛋類、豆類及豆製品等，少吃多糖和高熱量的食物。
胸腔積液患者日常飲食最重要的是嚴禁飲酒，無論白酒或啤酒都應禁止。因為酒精對胸腔積液髒有直接的損害作用，可促進胸腔積液內脂肪的生成和蓄積。有胸腔積液問題可以諮詢熱心醫生。
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