第37期肝膽胰腫瘤資訊~
本期提要
- 卡瑞利珠單抗治療晚期肝癌效果良好且安全性可控
- 術前放化療不能改善可切除或交界可切除胰腺癌總生存
- 胰腸吻合降低高危胰漏患者胰十二指腸切除術後嚴重併發症
01 卡瑞利珠單抗治療晚期肝癌效果良好且安全性可控
近日，由解放軍第八一醫院秦叔逵教授牽頭完成的一項多中心II期臨床試驗結果顯示，對於經治晚期肝癌患者，卡瑞利珠單抗具有良好的抗腫瘤活性，毒副作用可控，可能為這些患者提供一種新的治療選擇。研究結果發表於國際頂級期刊《The Lancet Oncology》。
研究發表在《The Lancet Oncology》
阻斷PD-1及其配體之間的相互作用是目前晚期肝癌的治療策略之一。該研究是一項多中心的平行開放、隨機II期臨床試驗，目的是評估PD-1抗體卡瑞利珠單抗在經治晚期肝癌患者中的抗腫瘤活性和安全性。
該研究在中國的13個肝癌中心開展，入組條件為：18歲以上，經組織學或細胞學診斷為晚期肝細胞癌，進展或不能耐受之前的系統治療，PS評分為0-1分。按照1:1的比例隨機分配患者接受卡瑞利珠單抗3 mg/kg q2w或q3w治療。主要終點為客觀緩解[部分緩解（PR）+完全緩解（CR）]和6個月時的總生存率，所有隨機分配的患者都接受了至少一次劑量的治療。對所有接受治療的患者進行安全性分析。
自2016年11月15日至2017年11月16日，研究共篩選303例患者，最終217例接受卡瑞利珠單抗治療（109例q2w，108例q3w）。
217名患者中，有171例（79%）患者的ECOG評分為1分，111例（51%）患者甲胎蛋白（AFP）濃度≥400ng/mL，177例（82%）患者存在肝外轉移，181例（83%）合併乙型肝炎病毒（HBV）感染，49例（23%）患者接受過兩線及以上的系統治療。兩組之間的基線特徵基本平衡。
截至2018年11月16日數據截止時，中位隨訪時間為12.5個月（IQR 5.7- 15.5），217例患者中仍有37人（17%）接受治療。卡瑞利珠單抗的中位治療時間為4.6個月（IQR 2.1- 9.7）。
結果顯示，在所有217例患者中，32例（14.7%，95%CI：10.3-20.2）達到客觀緩解；6個月OS率為74.4%（95%CI：68.0-79.7）。
217例患者中有47例（22%）發生3級或4級治療相關不良事件。最常見的是天門冬氨酸氨基轉氨酶（AST）升高（10例，5%）和中性粒細胞計數減少（7例，3%）。出現兩例死亡可能與治療有關，其中一例由於肝功能障礙，另一例由於多器官功能衰竭。
★ 小結
卡瑞利珠單抗具有抗腫瘤活性和可控的安全性，可能成為晚期肝細胞癌患者的潛在二線治療手段。為進一步改善治療效果，除了PD-1抑制劑的單一治療外，還需要其他治療策略，如聯合靶向治療或化療。
02
術前放化療不能改善可切除或交界可切除胰腺癌總生存一項來自荷蘭阿姆斯特丹癌症中心放射腫瘤科牽頭的III期臨床試驗，對比了術前放化療和直接手術治療可切除或交界可切除胰腺癌，發現術前放化療並未帶來明顯的OS獲益。結果發表在《Journal of Clinical Oncology》。
研究發表在《Journal of Clinical Oncology》
術前放化療可能會提高可切除或交界可切除胰腺癌的根治性切除率，但其整體獲益尚未得到證實。
來自荷蘭的研究者設計了一項III期臨床試驗，在16個醫療中心，將可切除或交界可切除的胰腺癌患者按照1:1隨機分配至以下兩組：
- 術前放化療組：共3週期吉西他濱，同時聯合15*2.4 Gy的放射治療，隨後行手術和4週期輔助吉西他濱化療；
- 直接手術組：術後行6週期輔助吉西他濱化療。
結果顯示，2013年4月至2017年7月，246例患者接受隨機分組，其中119例進入術前放化療組，127例進入直接手術組（意向治療人群）。
術前放化療組中位OS為16.0個月（95%CI：13.0-20.9），直接手術組中位OS為14.3個月（95%CI：12.7-17.9）（HR：0.78，95%CI：0.58-1.05，P=0.096）。
術前放化療組共72人（61%）完成手術切除，直接手術組92人（72%）完成手術切除，兩組差異並不顯著（P=0.058）。但術前接受放化療的患者的
R0切除率更高[72%（51/72） vs 40%（37/92），P<0.001]。術前放化療組的無病生存期（HR：0.73，95%CI：0.55-0.96，P=0.032）和局部無復發間隔（HR：0.56，95%CI：0.38-0.83，P=0.0034）明顯優於直接手術組，並顯著降低患者的病理淋巴結陽性數目（33% vs 78%，P<0.001）、周圍神經浸潤（39% vs 73%，P<0.001）和靜脈浸潤（19% vs 36%，P=0.024）的發生率。
對完成手術切除+輔助化療的預先設定的亞組分析顯示，術前放化療可提高患者生存期（35.2個月 vs 19.8個月，P=0.029）。兩組發生嚴重不良事件的患者比例差異不大。
★ 小結
對於可切除或交界可切除胰腺癌，術前放化療的OS獲益不明顯。雖然次要研究終點和亞組分析的結果表明新輔助方法在某些情況下具有一定的生存優勢，但還需要更多的證據來證明。
03
胰腸吻合降低高危胰漏患者胰十二指腸切除術後嚴重併發症
來自意大利維羅納的研究者通過單中心隨機對照試驗，對比了胰空腸吻合（PJ）與胰胃吻合（PG）在高危胰漏患者胰十二指腸切除術（PD）中的應用，結果顯示，儘管二者術後胰漏發生率類似，但相比胰胃吻合，胰腸吻合降低了患者術後嚴重併發症。研究發表在《JAMA Surgery》。
研究發表在《JAMA Surgery》
高危胰漏患者PD術後的胰漏預防對患者術後轉歸具有重要影響。該隨機對照試驗的目的是對比高危胰漏患者中，胰腸吻合與胰胃吻合在預防PD術後胰漏中的作用，探索最佳重建方法。
該單中心臨床試驗自2017年7月12日到2019年3月15日於意大利維羅納大學醫院胰腺研究所進行。選擇成人行PD的患者，根據術中胰漏評分，選擇高危胰漏患者並隨機分配接受PG或PJ，同時均行支撐管外引流。所有的分析都是在意向治療人群的基礎上進行的。
主要研究終點為術後胰漏（POPF）。次要終點為Clavien-Dindo 3級或以上併發症、術後出血、胃排空延遲、平均併發症負擔（ACB）。
胰腸吻合及胰胃吻合
共604例患者接受篩查，82例為POPF高危組（胰漏評分：7-10分）。最終72例患者隨機分為PG組（n=36；男性20人，女性16人；中位年齡65歲）及PJ組 （n=36；男性26人，女性10人；中位年齡63歲）。兩組間基線特徵、術中及病理資料基本平衡。
PG組與PJ組的POPF發生率無顯著性差異[18（50.0%）vs 14（38.9%）, P=0.48]，但對於出現POPF的患者，PJ組的平均（標準差）ACB低於PG組[0.25（0.13）vs 0.39（0.17）, P=0.04]。
主要研究終點POPF
PG組與PJ組在術後出血[14例（38.9%）vs 9例（25.0%），P=0.31]及胃排空延遲[16例（44.4%）vs 18例（50.0%），P=0.81]方面表現類似，但PG組患者的Clavien-Dindo 3級及以上併發症明顯高於PJ組患者[17例（47.2%）vs 8例（22.2%），P=0.047]。
★ 小結
高危胰漏患者行胰十二指腸切除術，無論是PG還是PJ其術後POPF發生率相似。但PG增加了Clavien-Dindo 3級及以上併發症的出現概率，對於高危胰瘻患者，採用外引流聯合PJ可能最合適的吻合策略。
參考文獻
[1]Camrelizumab in patients with previously treated advanced hepatocellular carcinoma: a multicentre, open-label, parallel-group, randomised, phase 2 trial. Lancet Oncol, 2020.
[2]Versteijne, E., et al., Preoperative Chemoradiotherapy Versus Immediate Surgery for Resectable and Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Results of the Dutch Randomized Phase III PREOPANC Trial. J Clin Oncol, 2020: p. JCO1902274.
[3]Andrianello, S., et al., Pancreaticojejunostomy With Externalized Stent vs Pancreaticogastrostomy With Externalized Stent for Patients With High-Risk Pancreatic Anastomosis: A Single-Center, Phase 3, Randomized Clinical Trial. JAMA Surg, 2020.
本文首發：醫學界腫瘤頻道
本文整理：粗人
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