左主干闭塞导致的急性心肌梗死病情凶险，保守治疗死亡率高，应尽快恢复心肌再灌注，采用急诊经皮冠脉介入术（PCI）治疗可提高患者生存率。沈阳军区总医院心内科刘亚斌医生在2017年长城国际心脏病学会议上报告与李根、周鹤医生等采用急诊PCI，成功救治左主干闭塞患者一例，术后效果良好，可供借鉴。
临床资料
患者，女，45岁，突发胸痛13.5小时。
现病史
2017年1月12日上午11点患者突发胸骨后闷痛，伴出汗，持续不缓解，晚上8点就诊于当地医院，诊断为"急性心肌梗死（AMI）"，于1月13日凌晨1点37分转入沈阳军区总医院胸痛中心。
既往史
否认高血压、糖尿病病史；吸烟10支/日×20年；否认饮酒史；无冠心病家族史。
体检
血压106/73 mmHg，双肺底可闻及少许湿啰音，心率102次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛。双下肢无浮肿。
辅助检查
心电图提示，右束支传导阻滞，I、aVL导联ST段抬高。
入院诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性前间壁、高侧壁心肌梗死
Killip II级
心律失常
完全性右束支传导阻滞
处置
阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg口服，于凌晨2点8分经绿色通道送至心内科导管室。
PCI过程
图1. 术前冠脉造影检查提示，左主干完全闭塞、右冠状动脉巨大。
图2. 因患者桡动脉痉挛，改为经股动脉开通闭塞。选用EBU3.5 7F、Runthrough导丝。使用Sapphire 2.5 mm×15 mm预扩张，Export AP抽吸出大量红褐色血栓。术中患者反复胸痛明显，给予少量吗啡止痛。术中反复频发室早，给予盐酸胺碘酮处理。
图3. 血栓抽吸及扩张后的影像，可见明显血栓影。
图4. 送2根Runthrough导丝至第一对角支（D1）及中间支远段。反复看影像未见明显回旋支，考虑患者右冠脉巨大、回旋支较细小，改送导丝至中间支。使用MINI TREK 2.0 mm×15 mm预扩张对角支口部和近段，发现较多血栓。使用抽吸导管吸出少许红褐色血栓。
图5. D1血栓抽吸及扩张后影像提示，对角支远端、中段无显影。疑相邻显影的血管支实为较小回旋支。
术后检查
心电图提示I、aVL导联呈rS型，见图6。
图6. 术后心电图。
心脏超声：射血分数（EF）34%，心尖部室壁瘤形成，二尖瓣及三尖瓣轻度反流。
术后医嘱
阿司匹林100 mg，口服1次/日。
替格瑞洛90 mg，口服2次/日。
替罗非班5 ml/小时×1瓶。
依诺肝素40 mg，皮下注射2次/日×5日。
阿托伐他汀40 mg，口服1次/晚。
贝那普利2.5 mg，口服1次/日。
复查冠脉造影
1周后复查冠脉造影提示，左主干狭窄20%~30%，不考虑支架置入，见图7。
图7. 术后1周复查的冠脉造影。
1月22日复查冠脉造影显示，对角支分支消失，术后原对角支远端、中段无显影部位可见明显显影，见图8。提示PCI术后效果良好，予以出院。
图8. 术后10天复查的冠脉造影。
出院医嘱
阿司匹林100 mg，1次/日。
替格瑞洛90 mg，2次/日，1年。
贝那普利7.5 mg，1次/日。
琥珀酸美托洛尔47.5 mg，1次/日。
阿托伐他汀20 mg，1次/晚。
地高辛0.25 mg，1次/日。
呋塞米20 mg，1次/日。
螺内酯20 mg，1次/日。
随访
术后半年心脏超声：EF 58%，原心尖部室壁瘤消失，见图9。
图9. 术后半年心脏超声结果。
学习要点
1. 左主干闭塞导致的AMI约占冠状动脉造影总数的0.37%~2.96%，但病情凶险，保守治疗死亡率高达70%~80%。
2. 与急诊冠状动脉旁路移植术相比，PCI可更迅速地完成，从而使濒死心肌得到更快速的再灌注，有可能逆转恶性心律失常和循环衰竭的发生。但开通血管时，一定要注意预防再灌注损伤及再灌注室颤的发生。
3. 主动脉内球囊反搏（IABP）及体外膜肺氧合（ECMO）可稳定血流动力学，为进一步行冠状动脉血运重建争取时间，提高生存率。
4. 本例患者心梗原因疑为斑块侵蚀，但因经济条件所限，复查造影时未行光学相干断层扫描（OCT）及血管内超声（IVUS）检查。
更多精彩病例视频，登录心在线网站"线上长城会"栏目，随时随地免费学习！
心在线 专业平台专家打造
张莉娟
┆美编 柴明霞┆制版 田新芳
閱讀更多 心在線 的文章
