要點
➤ 洋地黃和地高辛都是強心苷類藥物，這類藥物具備一個類固醇環，一個不飽和內酯環，還有1～4種糖（或糖苷）附著。這些化合物存在於洋地黃和夾竹桃等植物中。
➤ 地高辛是一種Na-K-ATP酶抑制劑，它能增加細胞內的Na＋積聚，促進Ca2＋內流、提高細胞外K＋的濃度。在收縮過程中，地高辛通過釋放胞質內的Ca2＋，促進肌球蛋白和肌動蛋白增加心肌收縮力。它也會引起血管舒張，從而減少心臟後負荷。
➤ 在治療劑量上，心電圖（ECG）可能表現為長PR間期，短QT間期，ST段壓低［特別是經典的“魚鉤樣”改變（圖13-4）］，T波波幅降低。
➤ 大劑量的地高辛抑制竇房結（SAN）功能，增加自律性，並阻斷了房室結（AVN）的傳導。最終的結果是心動過速和傳導阻滯。
➤ 地高辛經常用於治療慢性心房顫動。地高辛過量導致交界性節律出現，也就是所謂的“心房顫動規則化”。
圖13-4 對勾符號的鏡像（即反勾徵）——洋地黃效應
地高辛中毒的心電圖改變
➤ 單個多形性室性異位搏動（圖13-5）
➤ 房速伴隨阻滯（圖13-6）
➤ 莫氏Ⅰ型（文氏現象）二度和三度房室傳導阻滯
➤ 快速交界性節律
➤ 竇房阻滯
➤ 雙向室性心動過速（圖13-7）
圖13-5 一名洋地黃中毒的患者心電圖表現為單源多形性室性異位起搏，注意箭頭所示為間期恆定但不同形態的室性異位搏動。
圖13-6 洋地黃中毒。這是一位既往有前葉腦梗死的老年患者出現心力衰竭的心電圖，表現為房性心動過速伴隨2∶1房室傳導阻滯和室性異位搏動（E）。箭頭所示為P波。
圖13-7 一位洋地黃中毒的58歲女性出現雙向心動過速。注意除V1、V2外的其餘導聯QRS主波方向呈正負向交替改變。
地高辛中毒的危險因素
➤ 老年人
➤ 低氧血癥
➤ 酸中毒
➤ 有心肌病既往史
➤ 低鉀血癥、低鎂血癥、高鈣血癥
➤ 應用鈣通道阻滯藥或β受體阻滯劑
➤ 腎功能損害
➤ 肺疾病
➤ 同時應用胺碘酮、奎尼丁、環孢素和維拉帕米
1．保障措施
➤ 患者必須在有復甦設施，可以實施立即除顫的監護區域。
➤ 保持呼吸道通暢，如果患者出現意識障礙或者咽反射消失，予以氣管插管。
➤ 用非呼吸機的儲氧面罩來維持高流量吸氧。
➤ 每隔5～15 min監測心電圖、生命體徵、脈氧。
➤ 開放外周靜脈通路，可以輸注生理鹽水。
➤ 完善實驗室檢查：血常規、尿素/電解質/肌酐、藥物濃度測定（如果懷疑患者有混合的藥物過量）。
➤ 必須頻繁監測血鉀濃度以發現有無高鉀血癥。
➤ 給藥6h後需要監測地高辛血藥濃度是否達到穩態（治療範圍0.5～2.0 ng/ml）。
➤ 檢測心肌酶譜以除外急性心肌梗死，它會提高心臟對地高辛的敏感性。
➤ 完善血氣分析。
➤ 行X線胸片檢查確認有無心力衰竭改變。
➤ 留置尿管檢測尿量情況。
➤ 活性炭（AC）：1g/kg，可以通過胃管給藥。
➤ 因為地高辛吸收慢，AC非常有效。多次給藥可以縮短地高辛的半衰期（肝腸循環）。
➤ 加強利尿、血液透析和血液灌流並不能促進地高辛的清除，因為地高辛廣泛結合且大量分佈在人體組織中。
➤ 鈣劑絕對禁用於地高辛中毒，因為會導致高鉀血癥。它會導致細胞內鈣離子的增加，從而導致心律失常。
➤ 高鉀血癥的治療包括NaHCO3、胰島素和葡萄糖。但是最好的治療是免疫Fab片段。
➤ 用常規劑量的阿托品來治療心動過緩。
➤ 所有節律異常或者一度以上的房室傳導阻滯需要免疫Fab片段來治療。
3．免疫Fab片段
地高辛：特殊的Fab抗體是從綿羊身上提取而來的。
➤ 地高辛中毒的特定解毒劑。
➤ 可與洋地黃類藥物交叉反應，也可用於該類植物和蟾蜍毒性的解毒。
➤ 0.5 mg/瓶的地高辛（或洋地黃毒苷）中包含地高辛特定Fab片段38mg、山梨糖醇穩定劑75mg和氯化鈉28mg。
➤ Fab與遊離的地高辛結合，從而產生濃度梯度，將與組織結合的藥物轉移到血清中，在血清中被滅活。
➤ 因此，儘管血清地高辛總濃度上升，但幾乎檢測不到遊離的地高辛。
➤ 幾分鐘到1h起效，解毒作用效果可以持續幾個小時。
➤ 相比於整個抗體，Fab片段的優勢在於它具有更小、更低的免疫原性，但是具有更大的分佈範圍，更容易通過腎臟排洩。
➤ Fab的適應證
（1）嚴重室性心律失常。
（3）血鉀升高（特別是血鉀＞5 mmol/L）。
（4）地高辛穩態血清濃度：成人＞10 ng/ml，兒童＞0.5 ng/ml。
（5）單次的攝入量：成人＞10mg或兒童＞4mg。
（6）聯合應用鈣通道阻滯藥和β受體阻滯劑。
（7）心臟驟停。
（8）臨床狀態差或臨床狀態迅速惡化。
➤ Fab的劑量
劑量可按兩種方式計算。
（1）如果已知攝取的地高辛劑量
劑量（瓶數）＝人體攝入的地高辛總量（mg）/0.5mg（每瓶對應的地高辛劑量）
（2）如果已知達到穩態的地高辛血藥濃度
劑量（瓶數）＝血清地高辛濃度（mg/ml）×體重（kg）/100
➤ 一般用量參考
（1）急性藥物過量：5～15瓶。
（2）慢性藥物過量：2～4瓶。
➤ Fab的後續問題
（1）急性藥物過量時，Fab給藥後恢復鈉-鉀泵作用，並且有大量的K＋迴流到細胞內，這可能導致低鉀血癥。因此需要監測血鉀變化。
（2）Fab給藥24h後會出現遊離地高辛濃度反彈。
（2）那些依賴地高辛的患者（如紐約心臟病協會的Ⅳ類心力衰竭患者）可能會出現突然失衡。這也需要相應的預測和管理。
（4）可能出現過敏反應，但相對很少（少於1%的病例）。如果發生這種情況，可使用腎上腺素治療。
特殊臨床情況的指導
1．室上性心動過速
➤ 當存在快速心律失常且血流動力學平穩時考慮應用地爾硫䓬。
➤ Fab抗體
2．房室傳導阻滯
➤ 阿托品
➤ 臨時起搏
➤ Fab抗體
3．室性心律失常
➤ 利多卡因或苯妥英
➤ 硫酸鎂
➤ 臨時起搏
➤ Fab抗體
➤ 電覆律法只能作為最後的措施來治療危及生命的心律失常，應用低能量即可（如10～25 J）。
4．慢性地高辛中毒
➤ 在老年人常見，尤其是腎功能受損的老年人。
➤ 聯合應用一些藥物如鈣通道阻滯藥或西咪替丁可能會增加地高辛的作用。
➤ 常見的利尿劑導致的低鉀血癥和低鎂血癥可以誘發中毒。
➤ 既往明顯的心肺併發症，如晚期心臟病和慢性肺病都會增加中毒的可能性。
➤ 臨床表現不特異，高度懷疑但難以診斷的情況一般包括以下幾點。
（1）視覺：黃視、綠視及看到光暈。
（2）胃腸道反應：厭食、噁心、嘔吐（常見）。
（3）中樞神經系統：頭暈、乏力、意識模糊、精神狀態改變。
➤ 在慢性中毒病例中，該藥的血藥濃度可能僅是輕度升高。
➤ 糾正可能出現的低鉀血癥和低鎂血癥，確定是否需要Fab抗體的治療。
處置：
➤ 如果有必要，考慮精神科諮詢。
➤ 請內科醫師或者毒理學家會診（如果有的話）；高度懷疑洋地黃中毒的患者應收住監護室治療，病情的惡化可發生在藥物攝入後的幾個小時以內。
（王亭亭/譯，熊輝/校）
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