新冠疫情已蔓延一个多月，在全国严格防控措施的干预下，抗“疫”之战已取得阶段性成果。虽然疫情已经得到稳定控制，但很多地区仍然处于未解禁状态，淋巴瘤患者无法按时返院诊疗。然而肿瘤进展“不等人”，很多淋巴瘤患者对治疗方案的选择、疫情期诊疗流程及注意事项充满困惑，亟需临床医生的专业帮助。
为解决疫情之下淋巴瘤患者就医的实际困难，履行社会责任，医脉通邀请到陆军军医大学新桥医院张曦教授、云南省第一民医院杨同华教授、空军军医大学唐都医院刘利教授、四川大学华西医院贾永前教授、贵州医科大学附属医院王季石教授开展齐心抗“疫”，协力愈“淋”淋巴瘤名医在线答疑公益活动，通过现场直播与互动在线为淋巴瘤患者答疑解惑。【医脉通】将部分精彩问答整理如下，供广大医生和患者参考。
问题1
对于化疗结束已经采干，目前等待移植的患者，疫情之下应继续移植还是推迟治疗？如果需要推迟，在推迟治疗的时间内应该如何继续治疗？
张曦教授
应该分两种情况来看待。如果患者既往已经顺利完成化疗，经PET-CT复查提示病情稳定，目前完成采干，正好在等待移植期，这种情况推迟一点问题应该不太大，患者应在家做好自我防护，等待复工后再做移植，同时与自己的经管医生保持联系。如果患者前期病情状况不稳定，经治疗后未达到很好的缓解，延迟治疗有可能会影响后续的效果，建议患者还是应同经管医师联系，及时进行治疗，如果移植无法正常进行，可以先行化疗巩固治疗疗效。
问题2
近期经病理诊断确诊为淋巴瘤，目前身体状况良好，无自觉不适症状，疫情之下需要前往医院治疗吗？
杨同华教授
应该根据患者确诊的具体病理类型进行分析处理。淋巴瘤的种类有很多，如果患者确诊病理类型为惰性淋巴瘤，可以先不做积极的治疗；如果病理类型为比较急的一些侵袭性淋巴瘤，还是应当在保证安全的前提下积极地进行治疗。
问题3
FL患者，目前治疗已进行到维持阶段，疫情之下应坚持原有的化疗方案定期前往医院进行化疗还是可以等待疫情结束后再进行化疗？
刘利教授
总体而言，滤泡淋巴瘤属于临床常见的惰性淋巴瘤中的一种，其恶性程度较低。该患者提供的资料中未提及患者的具体疾病分级与分期以及治疗后评效，因资料提供不全，故无法判断患者有无治疗指征。通过已有资料进行判断，该患者目前已进入维持化疗期，状况还是不错的，可以观察等待。如果患者经治疗后缓解状况评效不错，可以考虑使用美罗华继续维持治疗。
问题4
疫情之下，淋巴瘤患者的治疗和随访能否延后进行？若延迟，是否会影响后续治疗效果？
贾永前教授
淋巴瘤的治疗、随访是否可以延后与患者的具体病情以及淋巴瘤的病理类型相关，如果患者为侵袭性淋巴瘤早期，目前尚处在诱导治疗期间，还是建议尽可能地及时用药。如果患者病情目前稳定，或者诊断为惰性淋巴瘤，延迟治疗对病情本身没有太大的影响，可以等待疫情好转后再行治疗。
问题5
疫情之下，淋巴瘤患者有没有特别注意的饮食起居？日常如何防护？
王季石教授
淋巴瘤患者经过多次放化疗后可能会出现骨髓抑制，如白细胞减少等情况。患者普遍免疫力降低，属于疾病易感人群，若当前疫情之下感染新冠病毒，极易发生重症，甚至危及生命。建议淋巴瘤患者就诊期间应全程佩戴口罩；勤洗手，随身携带消毒用品，从医院就诊回家后需更换衣物；若乘坐公共交通工具时，应特别小心，与他人相隔1米以上的安全距离；饮食方面，应注意健康饮食，补充蛋白，保持合理的烹调方式，多吃新鲜的蔬菜水果，尽量少吃煎、炸、烤、熏制等食物；禁烟、酒、保健品等。
问题6
CLL患者，男性，69岁，既往行苯达莫司汀+美罗华治疗6周期，末次治疗时间为2016年12月，2017年2月治疗后评估疗效为PR，MRD部分残留，医生建议定期随访，后每3月复查随访一次，情况持续稳定，无发热、头晕等不适症状，末次随访时间为2019年12月。请问疫情来袭，能否注射流感及肺炎疫苗，如果可以，接种时间应如何把握？经治疗后判效为PR，是否需要后续巩固治疗？是否需要使用来那度胺等降低MRD？最近无不适症状，是否可以延期复查？
张曦教授
对于CLL患者，自身的主动免疫相对较弱，但这并不代表患者不可以接种疫苗。患者疫苗的接种需要合理选择疫苗的种类，并正确选择疫苗的注射时机。该患者发病已3年，经治疗后病情好转，定期复查病情稳定，在春季或者疫情期间选择接种疫苗，本身问题不大。结合患者自身的疾病，建议患者在疫苗的种类选择上，应尽量选择灭毒疫苗，而非减毒疫苗。根据患者提供的病史进行判断，患者目前病情比较稳定，建议定期观察即可，降低MRD意义不大。一般我们建议患者每3月定期复查，如果病情稳定，疫情之下可以适当进行短期延迟。
问题7
脾脏边缘区淋巴瘤患者，女性，43岁，2018年5月出现脾脏肿大，持续半年，经治疗后未见好转，2019年1月行脾切除术，病理提示为“脾脏边缘区淋巴瘤”，骨髓活检不排除B细胞淋巴瘤，术后恢复良好。2019年4月-11月期间行8周期R-CHOP方案化疗。请问治疗期间曾于8月复查时出现抗核抗体谱（+），是否为化疗所致的不良反应，是否需要进行治疗？目前治疗效果良好，化疗结束后是否还需要移植或巩固治疗？
杨同华教授
引起抗核抗体谱阳性的影响因素有很多，比如慢性病、部分药物等，如果该患者仅为单独的抗核抗体阳性，无其他不适，定期观察即可，不必过度担心，考虑与化疗所致的影响不大。如果同时合并有其他相关指标阳性，则需请风湿免疫科等相关科室专家进行会诊，明确病因。该患者为惰性淋巴瘤，对于淋巴瘤化疗后的巩固治疗，若目前病情处在稳定期，可以观察等待，或联合中医中药等扶助正气、增强免疫等治疗，调节机体免疫功能。如果病情不存在向急性期的转变，移植是不必要的，可能存在过度的治疗。
问题8
MCL ⅣA期患者，男性，51岁，MIPI 2分，合并有高尿酸血症、主动脉硬化、高同型半胱氨酸血症等。既往予R-CHOP+R-DHAP方案交替化疗两周期，R-CHOP方案治疗期间曾出现2度骨髓抑制，未经诊治自行恢复。治疗前及期间间断行骨髓穿刺检查，异常淋巴细胞比例分别为15.5%、4.5%、3.5%，治疗期间辅助予中成药抗肿瘤、抑酸护胃、护肝、营养心肌等治疗，两周期治疗后颈部、腋窝淋巴结较前稍缩小，复查血常规、肝肾功等未见明显异常，目前无发热、畏寒、皮疹、腹泻、胸闷、胸痛等不适症状。请问两周期治疗效果如何？下一步是否需要服用靶向药物，或者行移植治疗？后续是否需要维持治疗？
刘利教授
套细胞淋巴瘤（MCL）是目前尚不可治愈的淋巴瘤种类之一，其侵袭性比较强。该患者提供的病例资料里未提及淋巴结以及脾脏大小等数据，从结果分析看，患者的颈部、腋窝淋巴结较前缩小，骨髓穿刺异常淋巴细胞比例持续降低，目前治疗应该是有效果的，患者目前分期为ⅣA期，评分为低危组，偏惰性，通过两个周期的治疗想达到完全缓解的可能性较低。后续治疗还是需要补充有效资料，比如基因检测突变情况、核型检测结果等，根据资料再定进一步的方案。该患者为中年男性，若体能状况不错，目前可以做造血干细胞移植的准备。移植前方案可以继续采用目前两方案交替维持，也可以进行方案的调整。有条件的话也可以选择靶向药物进行治疗。如果治疗效果好，后续还是建议选择维持治疗，患者可从维持治疗中获益，维持治疗药物建议选择美罗华。
问题9
左颌下淋巴结非霍奇金MCL患者，男性，57岁，合并有2型糖尿病。2019年12月无明显诱因出现发热、咳嗽、畏寒（T 38.5℃），2020年1月行PET/CT提示“双侧颈部Ⅱ、Ⅲ区及右侧腋窝、左侧锁骨上窝、腹膜后多发稍大淋巴结，双侧下颌下腺及右侧腮腺肿胀，回肠远端近回盲部肠壁增厚，代谢增高，均考虑淋巴瘤；脾区多个结节状软组织密度影，考虑多发性副脾，代谢均轻度增高，考虑淋巴瘤浸润；双侧肺门、纵膈（4R、4L区）较对称性稍大淋巴结，左右心房心室壁增厚，代谢增高，考虑炎性病变可能性大，不除外淋巴瘤浸润。”2020年1月行骨穿活检提示未见明显B淋巴瘤细胞累及，但当地医生告知存在骨髓侵犯。请问目前疾病分期应该为几期？骨髓是否有存在侵犯？一线治疗方案应如何选择？后期是否建议做移植？如果需要维持，应选用什么方案？
贾永前教授
从患者提供的资料分析，PET-CT存在多处淋巴结受累，但尚未见结外受累，目前分期至少为III期，患者自诉骨穿活检未见明显B淋巴细胞，但当地医生评估后仍考虑有骨髓侵犯，具体原因不详，无法做进一步的分期评估。骨髓穿刺与骨髓活检是我们临床上评价是否存在骨髓受侵的标准，也可通过骨髓流式细胞学检测患者的淋巴细胞里有无异常、克隆性细胞，若患者经检查提示骨髓确有侵犯，基本可以确定为IV期。
对于MCL患者的预后评估仅有临床分期是不够的，通过国际预后指数（IPI评分）进行评估可能比分期更为重要，病理结果中的Ki67指数也可进行辅助判断，制定临床方案，若Ki67指数很低（＜10-20%），说明恶性侵袭程度较低，可以不用太过担心。需要依据患者套细胞淋巴瘤的类型、预后等进行具体方案的选择。经典的侵袭性套细胞淋巴瘤患者，建议采用标准的治疗方案，行积极的治疗。可以选用含有大剂量阿糖胞苷的方案等，争取达到CR，后续也可以采用自体干细胞移植。维持治疗应根据患者常规治疗效果进行选择，建议美罗华（利妥昔单抗）有机会是一定要用的，应维持 1-2年。伊布替尼在临床试验以及国外的方案中很多见，但根据我们目前的缓解情况与医保政策等，不推荐作为临床一线使用，如果是治疗后仍持续存在MRD残留，可以选择伊布替尼方案进行治疗。
问题10
MCL患者，IV期B组，活检病理提示（左腹股沟区）非霍奇金套细胞淋巴瘤，免疫组化：LCA（+），Cyclin D1（+），CD5（+），CD79a（+），CD20（+），CD21（残存FDC网+），CD23（残存FDC网+），Bcl-2（+），Mum-1（少数细胞+），Bcl-6（部分细胞+），CD10（-），PAX-5（+），CD2（少数T细胞+），CD3（少数T细胞+），CD7（少数T细胞+），CD30（-），ALT（-），CD56（+），TIA-1（-），Vimentin（+），C-myc（少数细胞+），EMA（-），CK广（-），Ki67约50%。PET/CT提示“全身多发淋巴结代谢增高至活跃；鼻咽顶壁、口咽两旁淋巴组织代谢增高，心包增厚，代谢增高，视野内骨骼代谢普遍增高。”经Hyper-CVAD、MA方案交替治疗4周期，判效为CR，后行自体移植，治疗结束14月出现盗汗、颈部扪及肿大淋巴结、无发热，PET/CT提示“双侧锁骨上区、颈部、腋窝、纵隔、腹腔及腹膜后淋巴结增大，双侧髂血管旁淋巴结、腹股沟区淋巴结增大，伴FDG摄取增高”，颈部淋巴结病理仍支持套细胞淋巴瘤免疫表型。请问自体移植后复发，该如何进行后续治疗？是否需要加入利妥昔单抗进行靶向治疗？CART疗法是否合适？
王季石教授
首先，患者为MCL IV期，结合病检、免疫组化、PET-CT等诊断明确，且患者复查PET-CT提示全面复发。目前对于自体移植后复发没有固定的治疗方案，一般参考复发难治方案进行，比如挽救方案，伊布替尼+利妥昔单抗、来那度胺+利妥昔单抗、苯达莫司汀+利妥昔单抗等，可以根据患者本人的经济状况以及先前的治疗方案进行选择。其次，患者的后续治疗中可以加入利妥昔单抗进行靶向治疗，利妥昔单抗在淋巴瘤患者一二线治疗中的疗效及地位是被广泛认可的。当然，也可以选用Bcl-2抑制剂 Venetoclax或者伊布替尼等进行治疗。CART疗法通常为三四线治疗，也可以尝试，部分临床观察发现其毒副反应比较小，可以获得持久的临床获益。
问题11
异基因移植后半年，平素经常出现眼睛干涩，需用眼药水缓解，请问这个症状与移植排异有关吗？如何才能不排异或者减缓排异反应？
张曦教授
患者的这个症状有可能是移植排异中的一种，具体需要看患者是否还合并有其他症状，如唾液分泌减少等问题，需要去医院做进行全面评估。轻度症状，进行局部治疗即可，如果是中重度症状，需要行全身治疗。患者对于移植后出现的轻度排异不用太过担心，轻度排异对病情复发有一定的抑制作用。对于移植后的患者，需要进行一个长期的临床医学观察，因而建议患者在移植后应当同经管医师保持联络，有问题及时沟通。
问题12
淋巴瘤患者经化疗后消化道反应严重，体质较差，能否进行中医医调理？
杨同华教授
中医在白血病及淋巴瘤的化疗辅助方面具有一定的疗效，尤其对于患者在化疗过程中出现的消化道不适症状等，因而该患者是可以进行中医调理脾胃功能，减少消化道副反应的。中医诊病需要辩证，最好是患者本人就诊，四诊合参进行治疗。
问题13
ALL患者，无继续治疗条件，放弃治疗的话预计生存期还有多久？
刘利教授
一般来讲可能也就2-3月左右，生存期超过半年的概率较低，因为患者具体的病情不清楚，很难据此做出判断。
问题14
FL III期患者，已结束治疗，目前使用美罗华维持治疗。因为疫情原因，现在无法安排住院。请问推迟会不会影响我后期的疗效？
贾永前教授
建议常规采用R-CHOP方案进行治疗。如果治疗效果不理想，再换用其他方案例如苯达莫司汀+利妥昔单抗、伊布替尼、来那度胺等方案，如果第一次用药，可以选用利妥昔单抗方案治疗，如果后续疗效较好，也可以使用干扰素治疗。
问题15
2015年确诊CLL，保守治疗，2019年7月因咳嗽行肺部检查，医生考虑肺部淋巴结有压迫气管危险，遂行4周期化疗，疗效不佳。现患者反复发烧1周余（复查白细胞下降、CRP升高），脾脏增大伴隐痛，请问该如何进行后续治疗？
王季石教授
CLL所致出现气管压迫的可能性不大，目前主要需要考虑的是患者化疗后所致的骨髓抑制，根据患者的血象结果，目前患者的发热中可能合并有粒缺发热，可以适当用细胞因子联合抗炎治疗。提供的资料没有给出患者的性别年龄，如果是老年患者治疗疗效不佳的话，需要重新进行评估，可以适当提高抗生素的治疗级别。患者出现的脾脏隐痛可以在治疗中进行观察。
最后，王季石教授 进行总结，感谢各位患者的提问，感谢四位主任的鼎力支持，希望每位患者及家属能平安渡过疫情，早日康复！
其余四位专家也用简短的话语表达了对患者最真切的关怀与祝福。张曦教授：“淋巴瘤的治愈率还是很高的，希望大家充满信心！”杨同华教授：“祝大家新春快乐，早日康复！”刘利教授：“希望大家平安健康，希望我的患者们早日康复！”贾永前教授：“希望广大患者可以树立信心，祝大家早日康复！”
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