病例003
急性轻症胆源性胰腺炎
患者女性，34岁
主诉：上腹痛伴呕吐5天。
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入院情况
患者5天前中午进食油腻食物1小时后感左上腹疼痛，未觉疼痛放射，VAS评分6～8分，伴有呕吐，呕吐胃内容物，量较多，非喷射性，呕吐5～6次，呕吐后腹痛缓解，呕吐后未进食，无发热等不适，未予特殊处理。4天前患者早餐后1小时再次呕吐，呕吐后腹痛缓解，之后2天又再次发生如上情况，患者自行服用谷维素（具体不详）后症状无缓解，期间排便一次，量中等，成形，呈黄褐色。
昨日就诊于我院急诊，查体：生命体征平稳，皮肤巩膜黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，中上腹轻度压痛，无反跳痛，Murphy 症（+），肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。
2
辅助检查
血常规：WBC 8.04×109/L，NEUT% 72.9%，HGB 135g/L，PLT 184×109/L。
肝胰功能：ALT 388U/L，TBil 142.5μmol/L，DBil 104.2μmol/L，AMY 1418U/L，LIP 45207U/L。
腹部B超：胆囊多发结石，胆囊壁毛糙增厚，胆总管增宽，主胰管可见。
CT：胆囊多发结石，胆囊壁水肿、胆汁淤积、胆管末端结石；胰腺水肿，胰周少量渗出。
治疗上予禁食水，厄他培南（1g，qd，ivgtt）抗感染，奥美拉唑（40mg，q12h，ivgtt）、奥曲肽（0.1mg，q8h，im）、补液营养支持等治疗后，患者腹痛缓解，无恶心呕吐，今晨大便一次，自诉大便内可见到结石排出，为求进一步诊治转入我科。
既往史
发现胆囊结石 3个月；否认高脂血症，无嗜酒史；磺胺类药物过敏。
入院诊断
1. 急性轻症胰腺炎
胆源性可能性大
2. 胆囊结石
3. 急性胆囊炎
诊疗经过
患者入院后查血脂四项：正常范围。行腹部超声：胆囊大小6.9cm×3.8cm→7.7cm×4.0cm，壁毛糙增厚，内见强回声堆积，范围约6.5cm×1.7cm，胆总管1.2cm→1.0cm，胆囊体积大，胆囊壁毛糙增厚，胆囊多发结石，肝内外胆管扩张。治疗上予禁食水、抑酸、抑酶、补液及经验性抗感染治疗。入院后立即行 ERCP 诊疗，术中过程顺利，见胆总管全程扩张，切开乳头 0.8cm 后，取出黑褐色结石一枚，留置 7Fr ENBD 管，术后可有胰酶的一过性升高，保守治疗后下降，入院 1 周后拔除鼻胆管。
出院情况
患者已开始进食米汤，无腹痛、无呕吐等不适。查体：T 36.3℃，R 18次/分，心肺查体无特殊，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。血常规：WBC 4.84×109/ L，NEUT% 25.5%，HGB 117g/L，PLT 192×109/L；肝肾及胰腺功能：ALT 97U/L，TBil 24.2μmol/L，ALB 40g/L，Cr 86μmol/L，Urea 3.20mmol/L，AMY 64U/L，LIP 1254U/L。
出院诊断
1. 急性轻症胆源性胰腺炎
2. 急性胆囊炎
3. 胆石症
出院医嘱
1. 注意休息，规律作息、饮食，低脂清淡饮食，忌暴饮暴食。
2. 存在胆囊切除指征，尽早外科门诊就诊，评估手术事宜。
3. 口服多烯磷脂酸护肝治疗，定期复查肝功能，丙氨酸氨基转移酶（ALT）正常后停药。
4. 注意监测腹部症状、肝肾功能和胰腺功能变化，如有不适，及时门诊、急诊就诊。
病例点评
患者青年女性，急性起病，病程5天，以上腹痛、呕吐为主要症状，发病前有进食油腻食物史，查体中上腹轻度压痛。辅助检查：血淀粉酶、脂肪酶升高3倍以上，胆红素及转氨酶升高；B超提示胆囊多发结石，胆总管增宽；CT提示胆囊多发结石、胆汁淤积、胆管末端结石。既往胆囊结石病史3个月。此患者具有典型的急性胰腺炎的表现（腹痛、胰功能改变和影像学改变）。
胰腺炎病因鉴别诊断：
1）胆源性胰腺炎：胆石症及胆道感染是急性胰腺炎主要病因。患者既往有胆囊结石病史，B超提示胆总管12mm（正常内径平均值4mm），胆囊多发结石，考虑胆源性胰腺炎明确。
2）酒精性胰腺炎：患者发病前无大量饮酒，平素也不嗜酒，暂不考虑酒精直接导致胰腺炎发生。
3）脂源性胰腺炎：患者发病前无大量油腻饮食摄入病史，既往无高脂血症，入院查甘油三酯不高，可除外。
4）自身免疫性胰腺炎、药物等因素，无相关证据。
局部并发症：全腹无压痛及反跳痛，CT 可见胰腺水肿，胰周少量渗出、未见及胰腺坏死、假囊肿及脓肿等表现，不考虑存在局部并发症。
严重程度分类：患者无持续脏器功能损害，无器官衰竭表现，Ranson评分0条，不存在局部并发症，考虑为轻型胰腺炎。
另外，患者进食后上腹痛伴呕吐，既往有胆囊结石，Murphy征（+），CT提示胆囊壁水肿，B超提示胆囊壁增厚毛糙，考虑同时存在急性胆囊炎。
本文摘自《协和急诊疑难病例解析》(刘业成 朱华栋主编，科学出版社)
科学出版社赛医学（sci_med）
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