我们每周都会针对典型病例、医药前沿、临床应用……等方面，组织瑞京各家连锁医院、台湾李氏联合诊所等进行网络连线研讨、学习，以这种常态机制，通过案例分享、病例剖析、专家解读，来提高各医院医护诊疗、技能、学识等水平，为广大糖尿病患者提供更严谨、更科学、更周到的诊疗服务。
本次连线是由太原糖尿病专科医院弓俊霞医生分享，主题是《糖尿病肾脏病指南及专家共识解读》。
糖尿病肾脏病的最新定义
2007年美国国家肾脏基金会（NKF）所属“肾脏病预后质量提议”（K/DOQI）工作组制定的《糖尿病与慢性肾脏疾病（CKD）的临床诊断治疗指南》建议，2014年ADA与NKF达成共识，并为中国指南接受。
糖尿病肾脏病的最新定义的含义
糖尿病肾脏病 (DKD)
- 慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及: 肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等
- 临床可见持续或间断的白蛋白尿和/或肾小球滤过率进行性下降为主要特征，最终可进展为终末期肾病
糖尿病性肾小球病变(DG)
肾脏穿刺可见到的典型病理形态学改变：
- 肾小球病变：基底膜增厚、系膜基质增宽、肾小球硬化、足细胞丢失
- 肾小管病变：基底膜增厚、小管萎缩及凋亡
- 肾间质：炎症浸润、纤维化
- 肾血管：玻璃样变
糖尿病肾脏病DKD
- 发病机制
- 危险因素
- 临床诊断：●蛋白尿的筛查与eGFR的评价●肾脏穿刺诊断DG●DKD筛查诊断的探索性指标
- DKD的全面临床评估
- DKD的治疗
“
中华医学会内分泌学分会.中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识[J]. 中华内分泌代谢杂志. 2015;31(5):379-385.
American Diabetes Association. 9. Microvascular complications and foot care[J]. Diabetes Care, 2016, 39(Supplement 1): S72-S80.
中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.糖尿病肾病防治专家共识(2014年版). 中华糖尿病杂志. 2014;6(11):792-801.
”
一、流行病学特点
新版糖尿病地图:
全球糖尿病形势严峻
中国成人慢性肾脏病（CKD）患病率 随糖代谢状态恶化而增加
“
Lin L, Lu J, Chen L, et al. Glycemic status and chronic kidney disease in Chinese adults: Findings from the REACTION study[J]. Journal of Diabetes, 2016.doi: 10.1111/1753-0407.12490.
”
糖尿病相关肾脏病已成为我国慢性肾脏病的主要病因
- 2010～2015年间我国三级医院3530万例住院患者病因分析显示：2011起住院病人中DKD患者比例超过慢性肾小球肾炎，且二者差距呈逐年扩大趋势。
- 在一般人群中，研究者也得到了同样的结果。
- 提示DK
“ Zhang L, Long J, Jiang W, et al. Trends in chronic kidney disease in China[J]. New England Journal of Medicine, 2016, 375(9): 905-906.”
糖尿病是终末期肾病的主要原因
- 发达国家中，约1/3的糖尿病患者发生糖尿病肾脏病，糖尿病肾脏病是导致肾衰竭的主要原因1,2，约50%ESKD为DKD
- DEMAND研究显示，亚裔糖尿病患者中白蛋白尿检出率56%，高于白种人（41%）3 ￚ肾脏功能减退的早期检测或可阻滞/延缓肾衰的疾病进展
- 我国近20年透析统计数据显示 ESRD病因中DKD的构成比例正在逐步攀升。
北京市血液透析登记数据：
- 1999年血液透析人群中糖尿病患者占9%，
- 2009年血液透析人群中糖尿病占26.1%，
- 2011年升高至35.1%，首次超过慢性肾小球肾炎（23.2%）。
“
- 北京市透析登记小组.1999年度北京市透析移植登记报告[J].中华肾脏病杂志.2001;17:79-82. 北京市透析登记小组.血液透析年发病率和病因构成[J].中国血液净化.2012,11(1):6-9.
”
糖尿病患者随肾功能下降，死亡风险不断增加
“ 荟萃分析，N=1,024,977(糖尿病 N=128,505），共纳入30个普通和高危心血管人群队列及12个慢性肾脏病队列，平均随访8.5年，共发生75,306例死亡。
Fox CS et al. Lancet 2012;380(9854):”
DKD是难以控制的糖尿病并发症
近30年患病风险改善不如其他并发症！
“ Gregg EW,et al.N Engl J Med. 2014 Apr 17;370(16)1514-23.”
糖尿病肾脏病
- 糖尿病全球范围流行，不可避免的出现DKD患病率增加
- 亚裔人群糖尿病肾脏病及慢性肾脏病高发，DKD已经成为ESKD的主要病因
- 糖尿病肾脏病一旦进入显性蛋白尿期，进展至终末期肾病(end-stage renal disease, ESRD)的速度显著高于其他肾病，而且心血管疾病的发生率也显著升高
- DKD的早期识别和干预或可延缓疾病进展、改善预后
二、发病机制
糖尿病肾脏病发病机制：代谢紊乱、血流动力学改变及炎症因子的综合作用
AGE，晚期糖基化终产物；Ang Ⅱ，血管紧张素-2；ANP，心房利钠肽；COX，环氧合酶；ET-1，内皮素-1；GBM，肾小球基底膜；IL，白细胞介素；NO，一氧化氮；PGC，肾小球毛细血管血压；PT，近曲小管；ROS，活性氧；T2DM，2型糖尿病；TGF，转化生长因子；TNF，肿瘤坏死因子；VEGF，血管内皮生长因子
“
Muskiet MH, et al. Nat Rev Nephrol. 2014 Feb;10(2):88-103.
”
Circulation2018:
再认识糖尿病引发肾病的机制
DKD主要发病机制: 肾小球高压导致肾单位破坏及肾损伤
糖尿病肾病的病理损伤
三、危险因素
糖尿病肾脏病病发生发展的危险因素
糖尿病肾脏病的遗传易感性
可改变因素
- 蛋白尿
- 高血糖
- 高血压
- 高血脂
- 尿酸
- 体重
- 肾小管标志物&炎症标志物
通过减少尿蛋白，可降低延缓T2DM患者肾病进展
- IRMA-2：多国多中心，随机，双盲，安慰剂对照研究
- 590例高血压合并T2DM及微量白蛋白尿患者，给予厄贝沙坦或安慰剂治疗，随访2年
- 主要终点：从随机分组到第一次发生糖尿病肾病的时间
可改变因素
- 蛋白尿
- 高血糖
- 高血压
- 高血脂
- 尿酸
- 肾小管标志物&炎症标志物
T2DM患者降低血糖可显著降低肾脏疾病的发生风险
T2DM患者降低血压可明显降低肾脏疾病的发生风险
可改变因素
- 蛋白尿
- 高血糖
- 高血压
- 高血脂
- 尿酸
- 肾小管标志物&炎症标志物
胆固醇水平升高，肾功能异常发生风险增加
前瞻性队列研究，入选4,483名健康男性受试者，随访14年，评估胆固醇水平与肾功能异常的关系。主要观察指标为血清肌酐升高定义为：≥1.5 mg/dl(133μmol/L)，及eGFR降低（<55ml/min/1.73m2)。
总胆固醇水平（mg/dl）
“
Schaeffner ES, et al. J Am Soc Nephrol. 2003 Aug;14(8):2084-91
”
可改变因素
- 蛋白尿
- 高血糖
- 高血压
- 高血脂
- 尿酸
- 肾小管标志物&炎症标志物
尿酸可预测T1DM患者蛋白尿的进展
对263例初发T1DM患者平均随访18.1年，观察蛋白尿的发生情况，评估基线 尿酸水平对蛋白尿进展的影响。
DKD发生发展的危险因素
- 携带DKD易感基因的糖尿病个体罹患DKD风险高，进展快，更需要多重危险因素的控制达到延缓糖尿病肾脏病发生发展的作用。
- 循证证据提示，纠正影响DKD进展的危险因素：高血压、高血糖、高血脂、高尿酸及降低蛋白尿可明显延缓DKD进展，降低ESKD发生风险。
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