心房颤动是临床中最为常见的心律失常疾病。随着房颤消融手术技术水平及成功率的不断提高，越来越多的患者在药物治疗之外有了另一选择。然而，药物治疗和消融治疗并非100%成功，仍有一部分患者虽经历了反复消融并且使用了多种药物仍不能解房颤之烦恼。对于这样的患者，在治疗上我们仍有选择。
病例介绍
患者男性，78岁，主因“间断心悸3年，加重伴胸闷、憋气1周”入院。患者因持续性房颤于2年前在天津医科大学总医院行导管消融治疗，此后坚持服用达比加群及索他洛尔，房颤仍间断发作。3月前患者心动过速再发，心电图显示为“房扑伴快速心室率130-150次/分“，遂依次使用索他洛尔、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮等并联用以上药物，均无法维持窦律且不能维持满意心室率。遂至北京阜外心血管病医院再次行消融治疗，术中显示双侧心房多处低电压区域，遂进行广泛基质改良。然术后2月时患者病情再次出现，心电图与术前一致，多种药物使用效果不佳，且迅速进展为严重心衰并胸腔积液及心包积液，夜间不能平卧。外院行心包积液引流后转入我院。
入院时查体BP：119/67mmHg，P：140次/分，R：19次/分，双肺底呼吸音低，双肺可闻及散在湿啰音，心律齐，未闻及杂音及额外心音，腹软，双下肢轻度水肿。
心电图提示不典型房扑伴2：1房室下传（图1），心电监护显示其心率波动于100-150次/分。心脏彩超提示：LA 38mm、RA 39mm、RV 17mm、LVEDD 45mm、LVEF 45%，心包积液少量。胸片提示：双肺纹理粗、双侧肋膈角消失（图2）。血化验NT-proBNP 4265pg/ml。
图1 入院时心电图
图2 入院时胸片（床旁）
患者既往曾进行2次房颤、房扑消融手术，虽第1次手术后使用索他洛尔维持窦律近2年，但此次手术后心动过速很快复发，且反复更换并联合使用I类（普罗帕酮）、II类（美托洛尔）、III类（索他洛尔、胺碘酮）及IV类（维拉帕米）抗心律失常药物均无法维持窦律，此治疗方案效果不佳。而对于患者的持续性房扑状态，其主要临床表现为心悸并心功能不全。患者既往心脏功能尚可，且患者心脏超声提示左心室扩大不明显，但在快速心室率下射血分数明显降低，考虑患者为心动过速所致心功能不全，控制心室率为首要。目前可使用美托洛尔（β受体阻滞剂）、维拉帕米（钙离子通道阻滞剂）及地高辛等药物，必要时可联合应用。
该患者已进行2次射频消融治疗，且均在国内有经验的心律失常中心完成手术。尤其是第2次手术中发现双侧心房广泛低电压区域，提示心房纤维化严重。此类患者往往消融效果不佳。且患者已完成多次手术，再次消融意愿较差。故消融治疗不作为治疗首选。
入院后给与地高辛、美托洛尔、呋塞米、螺内酯、福辛普利、达比加群等药物，考虑其心功能不全，维拉帕米暂不考虑应用。在患者血压允许范围内逐渐增加美托洛尔用量至150mg/日，但患者静息时心室率在100次/分左右，活动后迅速增至140次/分（心电图提示为房扑2：1下传心室）。遂使用胺碘酮静脉点滴尝试减慢房室结传导，但使用后患者静息心室率降低为80-90次/分，活动后仍为150次/分。患者心功能经积极利尿治疗明显好转，但仍有胸腔积液。
患者心电图提示其为不典型房扑心律。临床观察中显示对于房扑、房速等规则房性心律失常，心室率控制往往较房颤更为困难。其原因在于心房扑动时不像房颤那样容易形成隐匿性传导。临床中常见房颤转复为房扑后心室率明显增高的情况。对于此患者，已联合使用大剂量美托洛尔、地高辛并胺碘酮（往往作为房颤心室率控制二线用药），但仍不能满意控制患者心室率。对于心功能不全者，维拉帕米因其负性肌力作用使用往往受限，有时可使用地尔硫䓬代替，但考虑到患者日后需要长期使用多种大剂量药物维持窦律，选择药物治疗方案患者需承受药物副作用等，具有较大的风险。
在我国房颤指南《心房颤动：目前的认识和治疗的建议（2018）》中，对于心室率快、症状明显，且药物治疗效果不佳，同时节律控制策略又不适合的患者可行房室结消融联合永久性起搏器植入以控制心室率（IIa类推荐，B级证据）。该患者药物心室率控制困难，且出现了相关心功能不全，因此可考虑房室结消融+起搏器治疗策略。
房室结消融是不可逆的损毁性操作，消融后患者为III度房室阻滞，并起搏器依赖。指南中推荐在消融前4-6周安装起搏器，待起搏器工作稳定后再行房室结消融，正是考虑到患者在III度房室阻滞情况下出现起搏器工作不良的情况。但患者本次入院表现为严重心衰，药物治疗效果欠佳，临床表现危重，若不尽早终止快速心室率可能会继续加速心力衰竭进程。因此在综合考虑上述因素后决定同时进行房室结消融及双室起搏器植入治疗。
患者为心功能不全状态，虽然其并无完全性左束支阻滞存在，但为预防长期单纯右室起搏引起的心功能不全加重，考虑首选双心室起搏。
手术经过
先经左侧腋静脉放置右心室永久电极做临时起搏。后经右股静脉在Ensite三维标测系统下在希氏束后下方进行消融，患者出现完全性房室传导阻滞，且消融后未恢复传导，考虑完全阻断房室结（图3）。将消融大头置于右心室用作临时起搏，成功放置冠状静脉窦电极。
图3 房室结消融靶点
随访
患者术后双室起搏工作良好，起搏频率先程控为90次/分，并在1周内逐步降低至75次/分（图4）。患者自述症状明显改善，胸腔积液经积极利尿后逐步吸收，NT-proBNP水平明显降低。
图4 双心室起搏心电图
目前患者已随访2年，坚持服用达比加群、小剂量利尿剂及沙库巴曲/缬沙坦，起搏器程控工作良好，病情稳定。
讨论
对于反复消融仍不能维持窦律的患者，要尽快从节律控制方案更改至心率控制方案。而对于心室率在多种药物下仍不能满意控制并造成严重临床情况时，要谨慎但积极的为患者推荐房室结+永久起搏器方案。
如果患者已出现明显的心室重构，考虑到房室结消融后为完全性房室阻滞，心室需100%起搏，单纯右心室起搏尤其是心尖部起搏可能会加重右心室重构。因此可选择双心室起搏或左束支起搏（本例患者手术时国内尚未开展左束支起搏，近期同类患者我们均采用左束支起搏方式）。对于希氏束起搏，因房室结消融部位距离起搏电极部位较近，消融后房室结周围水肿明显，往往不能找到满意位置。而如先放置希氏束起搏电极，消融中可能会造成起搏功能不良，故希氏束起搏在此类患者中需谨慎选择。
房室结消融本身是不可逆性损伤，而其造成的后果是临床中较为严重的III度房室阻滞，因此临床医生在选择此方案时往往心存顾虑。但只要严格的掌握手术指征，充分评估患者的状况，这一操作难度并不复杂的治疗方案往往会给患者带来明显的临床症状改善，成为许多被房颤困扰患者的福音。
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