作者：王兴琳 罗芸 唐洪磊 姚淑芳 刘佳

公立医院改革得好不好，直接关乎医改成败。广州艾力彼以近五年医疗卫生政策的出台为出发点，关注和聚焦医改新政的变化，研究公立医院在落地过程中面临的机遇与挑战。

此次调研共收到135份问卷，其中有效问卷134份，问卷有效率为99.26%。东部85份占63.43%；中部29份占21.64%；西部20份占14.93%。三甲医院为主，三级医院占68.66%；二级医院占31.34%。省级医院/计划单列市占26.87%，地级市占36.57%，县/县级市占34.33%。院长和书记占75.38%，中层管理占24.62%。本次样本回收地区一共涉及25个省级行政区域，占全国省级行政区域73.53%。主要发现如下：

1.1 卫生投入总体逐年增加，西部投入占比最大，与发达国家比仍有差距

我国卫生总费用逐年增长，2017年政府的卫生投入已经增加至GDP的6.2%。目前我国卫生总费用与全球平均水平仍存在差距。根据世界银行的数据显示， 2017年美国医疗卫生总支出占GDP17.15%，德国占11.17%，日本占10.75%，英国占9.65%，中国仅占6.2%，排在第145位，排名比较靠后。

从图1可以看出，仅17.16%的人认为政府的卫生投入充足

，其中35.07%的人认为卫生投入一般，47.76%的人认为卫生投入不足。在认为政府投入充足的医院中，主要以东部医院为主占61%，中部医院占13%，西部医院占26%。

仅5.23%的医院认为所获得的财政拨款充足（见图2），而70.15%的人认为医院所获得的财政拨款不充足。在认为政府财政拨款充足的医院中，东部医院占据绝大部分，为86%；西部医院占14%，中部完全没有（主要是地级医院）。

1.2 超四成医院通过借款来缓解资金压力

41.04%的医院是通过借/欠款来缓解资金周转压力，仅29.85%的医院认为是没有资金压力，其中12.69%的医院表示完全没有资金压力（见图3）。在这些没有资金压力的医院中，三级医院占75%，二级及以下医院占25%；东部医院占80%，中部医院占10%，西部医院占10%；省级医院占42.5%，地级医院占30%，县医院占27.5%。医院资产负债高表明医院的财富风险大，未来的举债能力不足，不利于医院健康发展。

1.3 公立医院面临竞争，西部和地级医院压力最大

公立医院数量在递减，非公数量在递增。2018年非公医院的总数增加2000家，并首次破2万家，已经远远超过公立医院。近六成人认为由于非公医院的迅速发展，面临竞争压力（见图4）。在调查中，没有压力和完全没有压力的占14.18%，竞争压力主要以西部医院和地级医院为主。

1.4 限制公立医院规模发展现实难落地

从调研结果来看，医院从规模向质量转型中，面临的阻力大，近五成不愿意缩减自己的规模，见图5。64.92%的人认为限制公立医院规模发展在现实中难落地，其中23.13%认为非常难落地。

公立医院规模如此难控制主要是：其一，“医院做大做强“是普遍院长的共识；其二，大多由于政府对公立医院补偿不足，医院为了维持自身生存和发展，需要“抢”患者，将规模做大。

1.5 大型三级医院关停普通门诊（地级医院影响大，县医院影响小）

历年卫生统计年鉴显示，公立医院医疗收入的30%以上来自门诊，三级医院的门诊收入也是约占到医院收入的三成。如果取消普通门诊，三成收益损失。58.95%的人认为大型三级医院关停普通门诊，会给医院带来运营压力，其中15.67%的人认为压力非常大。仅有9.7%表示没压力（以二级医院为主），见图7。

关停普通门诊，对地级医院患者来源影响最大（73.47%），其次是省会医院（56.41%），对县医院影响最小（34.78%），见表1。

1.6 医保改革对医院运营挑战大，DRGs付费实操难度大

近八成医院认为按病种付费为主的多元复合支付方式，对医院的运营挑战大，并且很难落地

。76.87%的医院认为医保按病种付费为主的多元复合支付方式，对医院的运营挑战大。仅2.98%的样本医院表示是没有挑战的，这些医院都为东部三级医院。

图8 医保按病种付费为主的多元复合支付方式，对医院的运营挑战大

55.23%的人认为DRGs付费实操难度大，很难真正落地，其中19.4%的人认为非常难落地。仅15.67%的人表示不难落地，以东部医院为主，占66.67%；中部医院占23.8%，西部医院占9.53%。

图9 按疾病诊断相关分组（DRGs）付费实操难度大，很难真正落地

1.7 预测商保未来3年占医院收入5%以下

商业医疗保险可以做为社会医疗保险的有力补充。由调研结果可知，46.62%的人认为未来3年，商业保险支付可占本院收入的比例还是<5%，37.59%的人认为占到5%-10%，仅15.79%的医院认为能占到11%以上。说明公立医院对商业保险的整体认知不足，也使得商业保险难以与公立医院建立较好的合作机制。

图10 未来3年，商业保险支付可占医院医疗收入比例

29.85%的医院认为建立医联体只为完成政府的任务，对本院没有实际的帮助。35.07%的样本医院表示建立医联体对医院有帮助，其中9.7%的样本医院表示帮助非常大。

认为能和不能实现分级诊疗的医院各占三成左右。仅35.07%医院认为医联体建设能真正实现分级诊疗，38.81%的医院不确定是否能实现分级诊疗。另外26.12%的医院认为医联体建设并不能真正实现分级诊疗，建设医联体的任务任重而道远。

县医院对建立医联体，实现上下转诊的评价最高（52.17%），地级医院评价最低（34.69%）。52.17%的县医院认为建立医联体，实现了上下转诊；其次是省会医院，占48.72%；而地级医院只有34.7%的比例认为实现了上下转诊，见表2。

表2 不同城市医院认为建立医联体，实现了病人间的上下转诊

2010年至2017年数据显示，公立医院药品利润占总收入的比例由7.14%降到1.49%，但是卫生材料收入占总收入的比例是逐年上升，由2013年8.78%上升到2017年的11.60%。

取消药品加成、耗材加成后，近七成的人认为政府对本院的补偿不到位，通过医疗价格和收费项目调整，不足以补偿本院收入总量的亏损。67.16%的人都是认为补偿不到位，仅11.94%认为补偿到位，认为补偿到位的这些医院，其中三级医院占62.5%，二级医院占37.5%；东部医院占50%，中部医院占31.25%，西部占18.75%；省级医院占37.5%，地级医院占25%，县医院占37.5%。

图11 取消药品加成、耗材加成后，政府对医院的补偿到位

1.10 取消编制，二级医院更易人才流失

过半数的人认为如果事业编制改革落实到位，一定会引发本院的大量人才流失（50.75%）。也有20.90%的人认为即使取消了编制对医院也没影响，其中4.48%表示完全没影响。

取消编制，二级医院的人员流失多，六成以上的二级医院的人员会流失（61.54%）。仅19.23%的二级医院认为人员不会流失。48.91%的三级医院认为人员会流失，也将近一半，仅19.57%认为人员不会流失。见表3。

表3 不同等级医院认为取消编制，会引发本院的大量人才流失

近四成的人认为“多点执业”是一个过渡性政策。39.55%的人认为“多点执业”是一个过渡性政策，另外有38.81%不清楚是否是过渡性政策，见图12。

图12 您认为“多点执业”是一个过渡性政策

1.11 公立医院管理行政化程度高于职业化

近五成医院认为目前医院管理行政化比重>职业化比重。仅28.03%的医院认为职业化>行政化，其中三级医院占70%，二级医院占30%；省会医院占29.7%，地级医院占30%，县医院占40.3%。

图13 本院管理职业化和行政化的比重

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2019中国公立医院生存发展调研问卷现正收集

2019中国公立医院生存发展调研即将启动，请各位阅读扩展链接填写。本问卷是对医院中高层管理者的匿名调查，仅作为公立医院生存发展课题数据研究之用，感谢您的支持和配合！

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