為了讓廣大參保人更直觀、便捷地瞭解醫保政策，國家醫療保障局委託中國醫療保險雜誌社，根據《醫保政策問答手冊》編寫了一圖讀懂系列，共11篇30個大問題，涵蓋了手冊的全部內容，並作出適當拓展延伸。歡迎大家結合自己的實際情況，“對號入座”解決自身在參保和享受待遇過程中遇到的難題。
醫保政策問答（三）
一 圖 讀 懂 醫 保 待 遇 及 報 銷
1、有的人去定點醫療機構就醫，雖然使用的藥品在醫保目錄裡，本年度的累計醫療費用達到了起付線但還沒到封頂線，為什麼在有些情況下，醫保還是不能報銷？
答：我國《社會保險法》第三十條規定下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的。
比如因打架鬥毆產生的醫療費用，就屬於上述不納入基本醫療保險基金支付範圍的“應當由第三人負擔的”情形，因此不能予以基本醫療保險基金報銷。如果醫院在治療費用結算時使用了醫保報銷，則醫院的行為是違法的。
2、車禍的醫保報銷也有很多情況，不是所有的車禍都可以用醫保報銷。自己無過錯情況下發生的車禍，醫保能報銷嗎？
答：一般來說，這種情況下，醫保不能報銷。根據我國《社會保險法》第三十條的規定，交通事故等存在第三方責任人的情況，應由第三方責任人承擔醫療費用，醫保不能予以報銷。如果有第三方責任人的情況下，參保人自行到醫院就醫，不對醫生說明受傷的真實原因，而是讓醫生按照自己意外跌倒等原因來給自己治療並利用醫保報銷，
就涉及到了欺詐騙保，是違法行為。
3、如果第三方責任人逃逸，目前找不到，醫療費用只能自己出嗎？
答：如果肇事者逃逸無法找到，醫保基金可以先行支付參保人的醫療費用。根據《社會保險法》第三十條第二款規定：“醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後，有權向第三人追償。”
4、如果是上班途中發生的車禍，是否由醫保來支付？
答：上班途中發生的車禍，首先要按照事故的責任來確定醫療費用的支付主體。如果是對方承擔全部責任或主要責任，則由對方支付醫療費用;如果肇事者逃逸，則要由工傷保險先行支付參保人的醫療費用，工傷保險有權事後追償。如果參保人在交通事故責任認定中承擔主要責任，則無法認定為工傷，醫療費用應由醫療保險支付。
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