血小板功能檢測可以瞭解個體對抗血小板藥物的反應性，幫助臨床制定抗血小板治療策略，提高治療的療效和安全性。然而，目前與血小板功能檢測相關的多個研究結果差異較大，導致國內外指南推薦不一。那麼，在我國臨床應用中，急性冠脈綜合徵（ACS）患者哪些情況推薦進行檢測？應用時機如何考慮？小編特別整理6月12日國內發佈的最新《血小板功能檢測在ACS患者抗血小板治療中的應用專家共識》為大家一一解答。
一、檢測的對象和時機
1.監測對象：抗血小板治療，尤其是缺血高風險或治療策略調整者。其中，缺血事件高風險患者包括：左主幹病變；多支血管病變或植入2枚或以上支架；複雜經皮冠狀動脈介人治療（PCI）術後；支架貼壁不良或無複流；抗血小板治療期間再發胸痛或肌鈣蛋白陽性等；伴發有糖尿病、腎功能不全、肥胖、貧血等併發症者；其他臨床評估需要進行監測的狀況。需要說明的是：血小板功能檢測是建立在血小板數量正常的基礎上，對於血小板數量較低（<50 x109／L）時的功能監測的價值尚缺少研究。
2.採血時機：由於不同的擾血小板藥物在體內達到穩定劑量的時間不同，進行血小板功能檢測的採血時機應有所區別。氯吡格雷和阿司匹林建議在穩定給藥至少2天后採血，替格瑞洛建議在給藥後至少24小時採血，西洛他唑建議在穩定給藥至少3天后採血。
3.監測頻率：接受長期抗血小板治療的患者，建議每3～6個月監測1次血小板功能，在治療策略調整時，應增加監測頻率；單次孤立的血小板功能檢測結果，對制定抗血小板治療策略的幫助存在侷限性，應結合服藥前的基礎值或定期監測動態變化。
二、血小板功能檢測的臨床應用
1.患者血栓風險評估：對接受抗血小板治療的ACS患者，臨床醫生在進行血小板功能檢測前，應首先評估患者是否有潛在的血栓高危風險或已出現缺血表現。
2.分析患者當前抗血小板藥物效果：血小板功能檢測報告的解讀應同時結合患者臨床狀況綜合考慮，例如：糖尿病會使血小板活性增強；肝臟功能是否正常（藥物的代謝能力）；質子泵抑制劑（PPI）類藥物會降低氯吡格雷藥效；實驗室檢測方面的影響因素；以及氯吡格雷藥物代謝基因多態性等。氯吡格雷藥物代謝基因的變異是影響抗血小板治療效果的重要因素之一，在充分評估其他影響因素的作用之後，可以選擇進行氯吡格雷相關代謝基因檢測，有助於判斷患者是否需要更換藥物種類。
3.抗血小板治療策略的調整：如果臨床結合血小板功能檢測報告以及患者臨床狀況判斷為血小板高反應性，可對患者進行抗血小板治療藥物調整。
（1）關於P2Y12受體拮抗劑，目前的調整方式主要有兩種：①在氯吡格雷聯合阿司匹林的基礎上，一些研究認為增加西洛他唑可以顯著降低血小板高反應性比例；②如果氯吡格雷藥物代謝基因提示患者為慢代謝型，可將氯吡格雷切換為替格瑞洛。
（2）關於阿司匹林，不建議根據血小板功能檢測結果調整劑量：①已有研究證實阿司匹林抵抗與支架內血栓事件之間並無顯著相關性；②根據阿司匹林反應性檢測結果調整劑量並不能帶來臨床獲益；③最新指南推薦阿司匹林使用統一劑量81（75～100） mg/d，不要超過100 mg/d。
4.患者出血風險評估：血小板功能檢測可以監測過度的抗血小板治療，防範出血風險。部分患者血小板數量低下；聯用GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑；殘餘血小板低反應性等；血小板功能檢測可以評估患者血小板的抑制程度，評估出血風險。
但需注意，並不是所有的血小板功能檢測方法均可預測出血風險，例如LTA法的檢測結果只能預測血栓風險的高低，並無證據顯示較低的LTA法結果與出血事件相關。出血事件的發生是多種因素共同作用的結果，血小板功能檢測聯合其他手段（如凝血功能檢測等），可以更全面地評估患者出血風險，指導抗凝抗栓藥物的調整。
5.血小板功能檢測在心外科圍手術期的應用：（1）血小板功能檢測可指導擇期冠狀動脈旁路移植（CABG）手術時機的選擇：根據指南建議，對服用抗血小板藥物（特別是氯吡格雷）的患者，在進行CABG術前應停藥5~7天，但有研究發現，根據血小板功能的結果選擇手術時機，可減少停藥等待的時間且不增加出血風險。（2）血小板功能檢測可指導術中及術後的輸血管理：血小板功能檢測可以預測抗血小板治療患者在外科圍手術期的（如CABG）高危出血風險，從而採取有針對性的措施以減少出血和輸血；並可據此選擇特定的血製品對患者進行輸血治療。
三、目前存在的爭議
目前血小板功能檢測在抗血小板治療中的應用依然存在很大爭議，相關注冊研究既有陽性結果，也有陰性結果，導致國外相關指南推薦級別不高（多處於Ⅱb類推薦）。
因此，血小板功能檢測在抗血小板治療中的確切價值究竟如何，還需要更多的高質量研究來進行驗證。應該儘快註冊多中心、隨機、標準化操作（精準可控）、足夠樣本量的研究，來驗證血小板功能檢測（尤其是多手段檢測）在我國人群抗血小板治療中的確切價值。
閱讀更多 心在線 的文章
