肺血栓栓塞症（PTE）是肺栓塞中最常見的類型，其血栓主要來源於下肢的深靜脈血栓形成（DVT），PTE和DVT合稱為靜脈血栓栓塞症（VTE）。一些特殊情況（如妊娠、腫瘤、圍手術期等）下的PTE，關於其診斷與處理，我國指南是如何推薦的？
1.妊娠合併PTE
妊娠期疑診急性PTE：①建議進行D-二聚體檢測，若陰性可基本除外急性PTE【2C】；②建議行下肢加壓靜脈超聲（CUS）檢查，一旦確診DVT，即可按照VTE進行處理【2C】；③如下肢CUS檢查陰性，臨床仍高度懷疑PTE，建議行核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像【2C】。
妊娠合併急性PTE治療：①妊娠期間抗凝藥物首選低分子量肝素（LMWH）【1B】，產後建議切換為華法林【2B】；②溶栓治療僅限於危及生命的高危PTE【2C】。
推薦意見說明
對於疑診急性PTE的妊娠婦女，需要平衡潛在的致死性風險和放射暴露帶來的損傷。核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像和CT肺動脈造影（CTPA）對胎兒的放射暴露為1～2 mSv，但CTPA對孕婦乳腺組織的放射暴露高達10～70 mSv，為核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像的35倍，會增加孕婦的乳腺癌風險。此外，CTPA檢查所需要的碘造影劑可以誘發胎兒甲狀腺功能減低，所以診斷妊娠合併PTE優先選擇核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像。
2.惡性腫瘤合併PTE
惡性腫瘤患者疑診急性PTE，D-二聚體檢測陰性具有除外診斷價值【2B】。
活動期惡性腫瘤合併PTE，建議給予LMWH抗凝治療至少3～6個月【2B】。
活動期惡性腫瘤合併PTE，在抗凝治療3個月後，若出血風險不高，推薦延長抗凝時間，甚至終生抗凝【1C】。
推薦意見說明
臨床上腫瘤栓塞與血栓栓塞症狀相似，應注意鑑別。
惡性腫瘤合併PTE，急性期抗凝治療結束後，需權衡血栓復發風險和出血風險，評估是否需要長期甚至終生抗凝，後續長期治療方案包括繼續應用LMWH、轉換為華法林、DOACs或停止抗凝治療。
3.PTE合併活動性出血
急性PTE合併活動性出血，建議評估出血嚴重程度，並採取不同處理策略【2C】。
活動性出血評估為小出血，建議在抗栓治療同時積極進行局部處理【2C】。
如活動性出血為大出血或臨床相關非大出血，建議暫停抗凝治療，並積極尋找出血原因，同時對出血原因進行治療【2C】。
推薦意見說明
活動性出血是抗凝治療的禁忌。對於PTE合併大出血、臨床相關非大出血首先應停止抗凝治療，針對出血原因進行相關治療，為抗凝治療創造條件。小出血對於全身影響較小，比如牙齦出血等，如能通過局部治療起到止血作用，可暫時不停用抗凝治療，如局部處理無效，仍應權衡對全身的影響、抗凝治療的必要性，制定治療方案。
4.圍手術期PTE
圍手術期併發急性高危PTE：①若發生在手術1周內，不建議溶栓治療，必要時考慮介入治療【2C】；②若發生在手術1周後，若出血風險較低，建議考慮溶栓治療【2C】。
對於正在進行抗凝治療的PTE患者，如需外科手術：①如使用華法林，且存在VTE復發高風險，無大出血風險，建議在術前5天停用華法林並進行橋接抗凝【2C】。②如接受胃腸外抗凝（UFH或LMWH）或橋接抗凝治療：如使用UFH，建議在手術前4～6小時停用【2C】；如使用LMWH，建議在手術前大約24小時停用，術後24小時重新啟用【2C】；如進行高出血風險手術，建議在術後48～72小時重新啟用【2C】。③如使用DOACs抗凝：需要在術前暫時中斷DOACs治療的患者，不建議進行橋接治療【2C】；建議根據腎功能、藥物半衰期、出血風險停用及重新啟用DOACs【2B】。
推薦意見說明
一旦疑診PTE，建議積極完善檢查，評估PTE可能性；如果病情不平穩，轉運檢查應慎重，儘量採取床旁檢查。一旦病情平穩，應積極考慮確診檢查，如CTPA等。
是否需要進行橋接抗凝治療應根據患者出血與血栓風險的評估（表1）。對於高度VTE風險且無大出血風險者應考慮橋接抗凝。相反，低度VTE風險者不應給予橋接抗凝。而中度VTE風險者需根據出血和血栓栓塞進行個體化考慮。低出血風險手術，如小的口腔手術、皮膚科操作及白內障手術等，無需中斷抗凝治療。
表1：圍手術期靜脈血栓栓塞症風險分級
5.PTE合併右心血栓
建議首選超聲心動圖進行診斷並評估右心血栓的風險，同時鑑別非血栓性疾病【2C】。
右心血栓，建議抗凝治療至少3個月，並定期複查心臟超聲，評估血栓變化和疾病風險【2C】。
體積較大的右心新鮮血栓，建議UFH抗凝治療，如出現血流動力學不穩定，嚴密監測下，建議行溶栓治療【2C】
在有技術條件的情況下，建議外科取栓治療適用於：體積較大的A型血栓；體積較大的C型血栓，並具有潛在堵塞右心房或右心室流出道的風險；騎跨於卵圓孔的右心血栓等【2C】。
推薦意見說明
目前有關右心血栓的處理主要為病例報道，尚缺乏循證醫學研究，上述推薦均基於專家意見。
對於右心血栓，建議根據血栓的部位、大小、形態、活動度、性質以及是否存在心內分流等特點評估疾病加重風險，同時鑑別非血栓性疾病。
6.血小板減少合併PTE
對於合併血小板減少的PTE患者，建議積極篩查血小板減少的病因【2C】。
若有肝素接觸史，4Ts評分是評估肝素誘導的血小板減少症（HIT）臨床可能性的有效工具【1C】：①4Ts評分為低度臨床可能性，需尋找其他導致血小板減少的原因【2C】；②4Ts評分為中度及高度臨床可能性，推薦檢測HIT抗體。HlT混合抗體或IgG特異性抗體陰性，可除外HlT【1B】；③4Ts評分為中度及高度臨床可能性，IgG特異性抗體陽性可確診HIT【1C】。
若診斷HIT：①建議停用UFH或LMWH【1A】，更換為阿加曲班或比伐蘆定【1B】。②HIT早期不推薦應用華法林行初始治療。當血小板恢復至150×109個／L以上時，可啟用小劑量華法林。胃腸外非肝素抗凝藥與華法林重疊至少5天，直至達到目標INR【1C】。
HIT不伴血栓形成，建議抗凝治療至少4周；HIT伴血栓形成，建議抗凝治療至少3個月【2B】。
推薦意見說明
HIT診斷主要基於臨床和實驗室檢查，臨床可表現為無症狀的血小板計數減少和（或）廣泛的致死性血栓栓塞事件，血栓可表現為靜脈血栓和（或）動脈血栓。4Ts評分系統（表2）對重症患者特異性較低，需尋找其他導致血小板減少的原因。
表2：4Ts評分系統
對於確診或高度懷疑HIT患者，不建議輸注血小板。在HIT急性期應用華法林可能加重血栓形成，導致肢體壞疽和皮膚壞死，因此不推薦在急性期（血小板計數<150×109個／L）應用華法林抗凝治療。磺達肝癸鈉致HIT的風險相對較低，可作為阿加曲班或比伐蘆定的替代選擇。
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