本文來源: 於愷英, 石漢平. 《關於新型冠狀病毒肺炎患者的醫學營養治療專家建議》解讀 [J] . 中華醫學雜誌,2020,100( 00 ): E005-E005. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2020.0005
冠狀病毒是一大類RNA病毒，可以引起人類和動物呼吸系統、消化系統和神經系統疾病，是一個全球性挑戰[1-2]。呼吸系統感染患者表現為從普通感冒到重症肺炎等不同臨床症狀，如中東呼吸綜合徵（MERS）、嚴重急性呼吸綜合徵（SARS）和本次新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）[3-4]。目前，針對冠狀病毒的特效治療仍然在實驗中[5]，支持治療、對症處理是主要治療方法[6]。臨床觀察發現，儘管任何年齡階段的人群均可能感染，但是，基礎營養狀況較差、免疫力低下的老年人和慢病患者感染後病情更加危重、預後更加不良、死亡率更高[6]，這一現象凸顯營養治療更加重要。為了進一步促進患者康復、提高治療效果、降低死亡率，中華醫學會腸外腸內營養學分會（CSPEN）提出了10條關於新冠肺炎患者的醫學營養治療專家建議[7]。本文對此進行逐一解讀。
解讀：營養素是包括人類的所有生物生長髮育的基礎物質。良好的營養不僅僅為人體提供抵抗疾病包括新冠肺炎的免疫力，而且是促進疾病康復的首要保證[8-9]。大量研究已經證實，與沒有接受營養治療的患者相比，接受營養治療的患者，其臨床預後更好，併發症更少，死亡率更低，住院時間更短，醫療花費更少[10-11] 。正是基於此，CSPEN專家認為營養治療是疾病的基礎治療，是新冠肺炎患者綜合治療措施的核心內容之一。在救治新冠肺炎患者的臨床工作中，要把維護患者良好營養狀況作為一項工作常規，把營養治療作為一線治療予以重視並落實。但是，營養治療應該選擇適應證，並非所有的新冠肺炎患者都存在營養風險或營養不良，因而也不是所有的新冠肺炎患者都需要醫學營養治療，因此，專家建議對所有新冠肺炎患者要常規接受營養診斷，通過營養診斷，找出需要營養治療的患者，實施精準營養治療。任何行之有效的營養診斷方法均可使用，包括主觀整體評估(SGA)、全球營養不良領導倡議(GLIM)、體質指數（BMI）及理想體重等[12-13]，重症患者推薦使用代謝車。
解讀：為了規範營養治療，中國抗癌協會腫瘤營養專業委員會提出了營養不良的五階梯治療方法[14]，這個五階梯方法同樣適用於新冠肺炎患者。對需要實施營養治療的患者，遵循3個優先的原則：飲食優先、口服途徑優先，腸內營養優先。營養不良患者首先選擇膳食及營養教育，膳食不足時，才選擇人工營養（腸內營養、腸外營養）；營養治療途徑首先選擇口服如ONS，口服不足時，才選擇管飼或靜脈營養；人工營養方法首先選擇腸內營養，腸內營養不足時，才選擇腸外營養。當下一階梯不能滿足60%目標需要量3~5h時，應該晉級選擇上一階梯。
解讀：新冠肺炎患者的共同特徵是發熱與炎症。體溫每升高1oC，人體能量消耗增加10%，體溫越高，能量消耗越大，能量需求也越多。新冠肺炎患者的能量需求高於正常人。但是，由於各種各樣的原因，如患者食慾不佳、醫院膳食不合胃口、治療性干擾，能量攝入不足是住院患者的普遍現象[15-16]，滿足目標需要量並非易事。能量負平衡（負債）與感染性併發症、住院時間及呼吸機使用時間密切相關[17-19]。累計能量負債33 494kJ，患者可能出現併發症；超過41868kJ時，患者可能出現死亡[17]。所以，維持新冠肺炎患者的能量平衡至關重要。但是，考慮到重症肺炎患者的代謝負荷增加，適度的低熱量可以減輕代謝負荷，過高的能量攝入是TPN血源性感染的獨立危險因素[20]。基於此，CSPEN專家建議給出了一個比較寬泛的能量推薦，有利於臨床醫生在實際工作中根據患者的具體情況選擇合適的能量供給。
解讀：病情越重、創傷越大，能量消耗越多，蛋白質丟失越多，兩者相比，蛋白質需求更高[21-22]。單純能量達標，不能降低死亡率，能量與蛋白質雙達標，才能降低死亡率[23]。新冠肺炎患者尤其是重症患者，由於炎症介質如白細胞介素（IL）-1、IL-6、腫瘤壞死因子（TNF）-ɑ等的作用，分解代謝更加嚴重，肌肉丟失更加顯著，因此，提高蛋白質供給是新冠肺炎患者尤其是重症患者營養治療的重中之重。將每天的蛋白質總量均衡分配到一日三餐中，更加有利於蛋白質合成[24]。肺炎通過破壞ilvC基因抑制體內BCAA合成[25]，補充支鏈氨基酸(BCAA)，提高其比例到35%，不僅僅可以顯著抑制肌肉分解[26]，還可以改善胰島素抵抗[27]，增強幹擾素療效[28]。每天補充3g β-羥基-β-甲基丁酸鈣（HMB）可以顯著增加肌肉合成，抑制肌肉分解[29-30]。
解讀：新冠肺炎患者如果使用腸外營養，其中應該常規包含脂肪乳劑。由於炎症的作用，左旋肉鹼的合成和活性減弱，長鏈脂肪酸進入線粒體困難，補充外源性左旋肉鹼、優先使用中長鏈脂肪酸，可以提高脂肪酸的氧化利用[31]，改善其他藥物的毒副作用[32]。大樣本薈萃分析發現，重症患者使用N-3脂肪酸後死亡風險更低（RR= 0.89; 0.59, 1.33）、感染更少（RR = 0.61; 0.45, 0.84）、住院時間更短（-3.29; -5.13, -1.45）[33]。N-9脂肪酸具有免疫中性作用，對血流動力學及內皮細胞功能干擾更小[34]，長期使用對免疫功能及肝臟功能抑制更少[35]。
解讀：在炎症介質如IL-1、IL-6、TNFɑ等的作用下，胰高血糖素水平升高，肝臟乳酸糖異生增加；另一方面，炎症介質抑制了丙酮酸脫氫酶的活性，使葡萄糖的去路被阻斷；綜合結果使血糖升高、葡萄糖利用障礙。降低非蛋白能量中的葡萄糖供能比例，可以改善胰島素抵抗，可以減少CO2產量，更加有利於呼吸功能不全、糖尿病及其他慢性代謝性疾病患者。降低非蛋白熱卡/氮比為（100~150）/1，將蛋白質在全部能量中的供能比例由平時的15%提高到25%~30%。提高優質蛋白質的供給，如乳清蛋白及其它動物蛋白，使其比例達到50%，更有益於預防肌肉減少、促進下床活動[36]，增強呼吸肌力量、促進咳嗽排痰。
解讀：新冠肺炎患者同樣遵循液體療法的一般原則，即穩定患者30~40 ml·kg-1·d-1，重症患者滿足充足的主要營養素需求的最小液體量，恢復期尿量增加、液體量無需增加。體溫每升高1°C，補3~5ml/kg體重（按4ml/kg計算）。液體需要量的計算方法很多，以1-5-2公式計算法最為準確[37]，幾乎適用於所有人群：第一個10kg體重補液100ml/kg，第二個10kg體重補液50ml/kg，以後每10kg體重補液20ml/kg。在維持液體平衡的同時，更加需要防止液體過量，臨床上液體過量的現象顯著多於液體不足[38] 。對老年患者、心功能不全、肺水腫、胸水及組織水腫患者要控制液體特別是靜脈輸液量，遵循"寧幹勿溼"的原則。
解讀：常規補充多種維生素、礦物質，特別是維生素Ｂ１、維生素Ｃ、硒、鋅[39]。劑量參照標準為正常人的推薦營養素攝入量（RNI）值。近年來，大劑量維生素Ｃ（3~50g/d）在病毒感染、膿毒症及重症患者的作用受到重視，有多個RCT正在進行[40]。1210患者的薈萃分析顯示，3~10g/d維生素Ｃ靜脈注射顯著降低重症患者死亡率（OR 0.25; 95% CI (0.14-0.46); P
解讀：理論上，免疫營養素通過抑制炎症反應、調節免疫功能，可以促進患者的康復。免疫營養素的種類很多如精氨酸、核苷酸、谷氨醯胺、BCAA、N3脂肪酸等，其作用及機制各不相同。BCAA、N3脂肪酸的作用肯定，已經在上面討論，谷氨醯胺、核苷酸也有比較一致的報道。精氨酸可以顯著增加胸腺重量，增強T細胞功能，促進傷口癒合[44]；最近的薈萃分析提示，補充精氨酸顯著升高>60歲老人、腫瘤患者及基礎CRP升高患者的CRP，腸內營養途徑使用時更甚[45]。如果使用，要權衡利弊，分別考慮，掌握適應證。
解讀：營養治療的方案、方法、途徑乃至配方要根據新冠肺炎患者病情變化特點及時動態調整。膳食、腸內營養與腸外營養的切換要平穩過渡，遵循50%的原則，即腸內營養可以滿足50%目標需求時，可以逐步減少、停止腸外營養；膳食可以滿足50%目標需求時，可以逐步減少、停止腸內營養；反之，不能滿足50%目標需求時，不能減少或停止腸外營養、腸內營養。營養治療作為一種基礎治療手段，其療效是應該評價的，也是可以評價的。營養治療是一種整體治療，其療效也需要整體評價，不能僅僅限於傳統的蛋白水平及體重，每週1~2次複查實驗室參數、體重與體能[46]。密切觀察不良反應，及時處理。嚴重營養不良患者出院後應該定期到醫院營養門診或接受電話營養隨訪，至少每3個月1次。
小結：
大數據研究已經證明，營養治療可以顯著改善臨床結局、提高治療效果、縮短住院時間、降低併發症及死亡率[10-11]。ASPEN最新研究顯示，營養治療每年可以為膿毒症患者節約5200萬美元醫療費用，為膿毒症、胃腸道腫瘤、院內感染、外科併發症及胰腺炎5種患者節約5.8億美元[47]。因此，在新冠肺炎流行、人力物力財力大量消耗的當下，更應該高度重視營養治療的核心和基礎作用，把營養狀況作為基本生命體徵[48]，把營養治療作為一線治療，最充分地發揮營養治療的臨床及衛生經濟學作用。上述建議與解讀不僅僅適用本次新冠肺炎患者，而且，對未來可能出現的其他流行性感染也有借鑑和指導意義。
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