序言：在英国殖民地时期，"职业"一词可以确切地定义为"适合于绅士"从事的行业。在英属殖民地时期，通常所说的"职业"是指"神职、法律和医学这三种职业"。

英国外科医生示意图

从中世纪到18世纪前，英国外科医生的地位极其低微，医生地位不稳固

在中世纪的英国，只有学者才能从事的各行业中，医学是仅次于神职和律师出现的最早、分类最琐细的一个职业。它的各行会的差异，比其他任何行业都更加微妙、更加错综复杂和根深蒂固。到了18世纪，工业革命的巨大力量正使古老的手工业和商业行会垄断逐步解体，政府调节越来越不起作用。但是，在高等和专门的学术领域里，尤其是在医学方面，传统的垄断并没有打破，在某些情况下还变得更加壁垒分明。这种行业的分隔延续了思想的分隔。

中世纪英国早期的医生，一般是由寺院所办的学校训练的。到了15世纪，医生须从医科毕业，并从大学得到行医执照。然而，当时医生的领域比现代医生的领域要狭窄得多。他必须通晓使过去的医学知识得以保存下来的拉丁文，还要有各方面的学问。因此，当亨利八世在1518年特许成立皇家医生学会时，他是打算既将它作为一个学术机构，又将它作为一个排外的行医者行会。

外科医生示意图

外科则完全是另一回事，它的社会地位低得多。在中世纪的大学里，根本不设这个学科。禁止教士干流血的事是原因之一，而需要动手操作也使它显得不那么高尚。治愈外伤、作各类手术以及拔牙，成了理发师的职能，他们从14世纪早期起就有了自己的行会。1540年之后，从事这类技能的开业者们组成了理发师—外科医师行会，但行会内部还有区别：理发师不得兼行外科医师的职责（拔牙除外），而外科医师则不得为任何人剃发。这样，一条社会鸿沟分隔着两个现在看来是如此紧密相连的医学分支——内科和外科。

制药又是另一个专业。药剂商原是杂货商的一个类别，是杂货商行会的成员。1617年，药剂商们得到特许的药品专卖权，杂货商被禁止出售药品。接生又是一个行业。至少在17世纪末期以前，接生几乎全由妇女包揽。她们的执照由其主教签发，后来也间或由理发师一外科医师行会发给。

在17和18世纪的英国，众多医学行业的组织方面发生了一些变化，但它们多半变得更加糟糕。刻板和复杂的程度有增无减，而在医疗训练的质量和职业标准方面也没有什么实质性的改善。

英国外科医生示意图

到了18世纪，英国皇家医生学会挑选入会者主要依据候选者的社会声望，而且它已拿不出与其名称相符的带指导意义的东西。牛津和剑桥这两所大学都不再有生气勃勃的医学院。不知因何缘故，也许是由于出现了一系列出类拔萃的人物，理发师—外科医师行会中的外科医师分支似乎避免了僵化。

然而，外科医师也有自己的麻烦：内科医生们依然高踞于他们头上。还有一项令人十分讨厌的古老规定一直延续到18世纪前期，即外科医师在施行手术前，必须从主教那里获得许可证。

直到1745年，英国外科医师才设法与理发师分离，形成了自己的团体。药剂商们在经过了与内科医生的长期争执后，在18世纪初得到了从事范围有限和较为低等的医疗活动的合法权利。此外还存在着许多地区差异，这使已经五花八门的局面更加杂乱。18世纪末，英国有十八个签发行医执照的机构，每个机构各有自己的职能和管辖范围。以此为课题的历史学家们曾想在这些交叉重叠的专门组织和规定章程中理出个来龙去脉，然而一无所成，唯有认输而已。

英国著名作家威廉·伯德画像示意图

17世纪到18世纪，美洲医生存在着职业困境，医生地位也非常不稳固

这些庞杂的组织制度没有输入新大陆，部分的原因在于这里缺少专业人才。英国著名作家威廉·伯德在1728年写道："除了给予这块隐退之地免受迫害的希望之外，新泽西的新领主们对该地区所作的如下描述也颇具诱惑力：这是一个不受牧师、律师和医师这人类三大祸害之苦的地方。他们倒不是在说谎，因为人民依然太穷，供养不起这些饱学博识的上流人物。"尽管伯德把原因说得太简单，但他准确地指出了美利坚人比起他们的英国同代人较少受到学问垄断者的束缚。

在美洲发展起来的医生职业组织，较之英国的情况而言，是松散的；各专业之间的界限十分含糊，有时根本就不存在。在美洲殖民地，政府对医疗活动的控制实际上业已消失。虽然仍残存着行医需要执照的传统，但殖民地所定的规章措词含糊，无法实施。

美国医生示意图

1649年，美洲马萨诸塞海湾的第一个医疗法仅仅规定：未经在同一方面有熟练技能的人或至少是当时在场的最明智、最慎重的人的同意和指点，任何人不得行医。殖民地在医疗问题上的立法大多数是关于费用问题而不是关于职业标准的。早在1639年，弗吉尼亚议会就对公众抗议"内外科开业医生要价过于苛刻和昂贵"的呼声作出了反应。1662年通过的弗吉尼亚法案解释说：

各种贪得无厌的内外科开业医生索费之高昂，已使一些冷酷的主人为钱财而不是为慈善考虑所左右；他们宁可让患病的奴仆冒自然恢复的风险，而不愿破费去请教态度苛刻而技能低下的医生。这些人的索价之高，经常超过购买病者的费用。其他许多穷人也被迫将命运交付给缠身的病魔。

受过正规训练较多一些的美洲医生们非常清楚，欧洲的职业传统，要求他们划清职业界线并严加恪守。在爱丁堡大学医学院（这是美洲学生在海外受教育的主要中心）就读的殖民地学生组织起"弗吉尼亚俱乐部"，它的成员签署了一些规章。

外科医生示意图

1761年所定章程的第三条是一项庄严的承诺："本俱乐部每一成员为了职业的崇高荣誉，务必尽可能不再与药剂师和外科医师同流合道，以免败坏本职业的声誉。"然而在美洲，所谓绅士的界线本身模糊不清，因此何为"适宜"于绅士的职业也就无从谈起，而要使自己仅仅从事绅士的职业自然也非易事。在英国和其他欧洲国家的乡村地区，细微的职业差别当然也有自行消失或难以实行的，但在殖民地时期的美洲，无视职业差别的情况相当普遍。

在美洲医生中，职业的精细划分事实上几乎全无实际意义。当时的广告和师徒契约告诉我们，许多医生，如马里兰查尔斯县的古斯塔夫斯·布朗博士（1734至1740年在此行医），都是一身而兼内外科治疗和药剂配方的。有些殖民地医生不仅同时从事这三种在英国迥然不同的行业，还兼管接生。另外还有一些不甘落俗的医生，如在爱丁堡受教育，坚持认为内科医生享有特殊地位的詹姆斯·麦克勒格博士，落到了难以养家活口的境地。

医生示意图

18世纪前医生地位为何不稳固？主要是因为18世纪前医学环境非常落后

• ①18世纪前医生缺乏专业医学知识，导致医生地位不稳固

确实，在缺乏受过正规训练的医生、缺少职业协会、学会以及没有法律和习俗可循的美洲，那些细微的区分怎能得以延续？因而，美洲的医疗业务与其说是受古代做法的影响，不如说是由变动不定的社会情势决定的。

对于早期新英格兰殖民地来说，医学知识主要是靠牧师，而不是靠受过训练的医生们来传播的。在16世纪末和17世纪初，一些心怀不满的牧师已经学了一点医学，以便万一被驱赶出国时，可以作为糊口的职业。

在"移民始祖"中，威廉·布鲁斯特、爱德华·温斯洛和塞缪尔·富勒，看来都有这方面的知识。在富勒于1633年去世后的近一百年里，美洲马萨诸塞没有一位出名的专职医生。移民们的医药需要是由牧师（如为普通人写过如何治疗天花的小册子的托马斯·撒切尔）、学校校长和一连好几位懂得医术的总督来满足的。

马萨诸塞海湾殖民总督“约翰·温斯罗普”画像示意图

• ②18世纪前专业医学方法得不到有效的传播，导致医生地位不稳固

马萨诸塞海湾的殖民总督约翰·温斯罗普，大概也是当地的主要医学顾问，诊病技术未必逊于一般的英国医生。约翰·温斯罗普的儿子后来当上美洲康涅狄格总督，进行了广泛的医学传播活动，他用通信的方式向远方的新英格兰人介绍他从英国的医学书籍和朋友们那里所能了解到的最好的治疗方法。

在这个地区的政治或宗教领袖中，几乎没有哪一位不曾用自己的医学知识为人治过病：爱德华·温斯洛为印第安人酋长马萨索特治过病；传道者约翰·埃利奥特尝试用近代医学指导印第安人，在疾病流行时期，总督或总督助理通常就采取何种适当的防治措施作出决定。

开拓天花接种法的两位伟大的试验者科顿·马瑟和扎布迪尔·博伊斯顿都没有医学学位。在老英格兰，牧师时常限制和讥讽医疗实践；而在新英格兰，多才多艺的牧师既帮助医学从陈旧的垄断桎梏中摆脱出来，又以比较重实践的精神使之焕然一新。

医疗活动就这样分散到了许多不同的行业中去。就我们知道作者姓名的从1721年到1752年间在波士顿发表的十五本医学小册子中，只有四本（由威廉·道格拉斯博士所作）是由一位在英国会被认为有医生资格的人撰写的。

哈佛医学院示意图

• ③18世纪前没有专业的医学院和医学协会，导致医生地位不稳固

哈佛大学医学系和马萨诸塞医学协会是直到1781年才成立的。协会在1790年开始零星出版论著，但接着便无下文，一隔就是十八年。保护公众健康是明智的总督和能干的牧师们的责任。许多在英国互相分开的专业混合形成了一个通科医生的工作，而通科医生本人也愈益密切地被吸收到一个关心社会政治和宗教福利的更大的阶层中去了。

在美洲南方的一些殖民地，并不完全相同的原因产生了同样的结果。在那里，欧洲的职业区分也没有被引入，而本地的职业组织尚未产生。如果要说有什么区别的话，那只是受教育较多和受教育较少的人之间的区别，而不是从事不同的传统行业的人之间的区别。在边远的、坐落十分分散的种植园，种植园主的责任就像新英格兰牧师的责任一样新颖和多样。

医生示意图

结语

在17世纪，靠行医为生的极少数美洲南方人通常也是活跃的政治家、农场主或律师。直到1691年，美洲弗吉尼亚的医生和渡船工人和黑人一起，才特别地被免除了兵役。甚至在费城不存在由于占统治地位和多才多能的牧师或种植园生活的紧急情况，而必须打破欧洲式职业分类的因素，各不同专业也趋向于有益的掺和。

在18世纪，费城以其具有超过各殖民地任何其他地方的医学水准而自豪：在人们所知的1740至1775年间在费城行医的十七位内科医生中，除三人外，都受过某种程度的欧洲医学教育。1765年，费城成为美洲第一所医学院的所在地，这是引入欧洲医学体制的最早的共同努力。如果美洲有什么地方可望见到对医学职业的自豪感和明确的职业区分的话，那么费城应当是这样的地方。

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