前天24h值班，昨天下夜班又安排的發熱門診，沒時間更新，今天咱們談談這兩種發熱類型。
首先我們要明白，惡寒是症狀，發熱可能是症狀，也可能是體徵。
第一，惡寒是一個症狀，就是病人自我感覺怕冷，也就是添衣閉門關窗仍然怕冷，這在問診的過程中每個臨床大夫都知道，網上有很多槓精會說，那病人凍得"哆嗦"，這明顯是體徵，怎麼是症狀，對於這樣的槓精，請繞道。
第二，發熱，分兩種，一種是症狀，一種是體徵。
（1）症狀
症狀就是自我感覺出來的，這種中醫學一般稱作身熱，也就是病人感覺很熱，你問他怎麼知道發熱了，他會給你描述身體裡面熱，或者鼻子或者口腔出出來的氣都是熱的，這種情況，中醫一般稱作身熱，你用體溫計測的時候，或者體溫或者高，或者輕度升高，或者一部分人體溫就在36.7-37.0℃之間，這種情況也叫發熱，屬於症狀學範疇。
（2）體徵
很簡單，體溫計測出來高或者你摸病人皮膚溫度很高，這是一種他覺症狀，就屬於體徵的範疇。
作為一個臨床一線的大夫，對待外感疾病的時候，一定要仔細區分，上面的要點區分不清楚，那治療就會錯了。
下面將最常見的發熱類型。
第一種是發熱惡寒，是指發熱與惡寒同時存在。
外感病中發熱與惡寒的輕重不是以體溫的高低為標誌，而是以病人的自我感覺為標誌。
比如說，傷寒的病人惡寒重，發熱輕，他的體溫可能是39℃，甚至可能是40℃，但是病人的突出感覺是怕冷，不感覺熱。這是因為，寒邪閉塞腠理，使陽氣鬱於裡而不能宣發到體表，體表得不到陽氣的溫煦，所以自覺惡寒很重。比如溫病的發熱，體溫可能是38℃，但是病人自我感覺熱重，而惡寒是次要的。
溫病表證發熱的特點是患者自我感覺發熱重，燥熱難耐，有的病人形容鼻子像冒火似的，實際上體溫並不很高，一般是在38℃左右，同時還有輕微的惡寒，如果沒有惡寒，就不是表證。
溫病表證出現發熱的原因是因為溫熱邪氣侵襲體表，人體的正氣調動到體表與邪氣抗爭，正邪相爭，功能亢奮，所以體溫升高而見發熱。
溫病表證見輕微惡寒的原因是溫熱邪氣襲表，雖然使腠理開洩，陽氣能夠向體表宣發，但是因為體表有邪氣阻滯，邪氣欲進而使體表的氣機不暢，陽氣向外宣發受阻，所以也有惡寒症狀。這是溫熱邪氣侵襲體表的主要標誌，是衛分證的診斷依據。它與傷寒不同，傷寒是惡寒重，發熱輕。鬱而不是表閉，腠理並沒有完全閉塞，所以惡寒輕。
概括起來說，傷寒初起是寒邪束表導致表閉，腠理閉塞，衛氣不能宣發於表，所以惡寒重。溫病初起是溫熱邪氣襲表，導致表鬱，衛氣宣發雖然受阻，但並沒達到表閉的程度，所以惡寒輕。
第二種類型是寒熱往來，指的是惡寒時不發熱，發熱時不惡寒，惡寒與發熱不是同時出現，而是交替出現，這種熱型見於邪在少陽。
少陽，是指足少陽膽經與手少陽三焦經。在溫病中，熱邪鬱於足少陽膽經，或溼熱邪氣鬱於手少陽三焦經，都可以出現寒熱往來。也就是說，溫熱病、溼熱病都可以出現寒熱往來的症狀。少陽病之所以出現寒熱往來的症狀，是因為氣機的升降出入失常。少陽是人體氣機升降出入的樞紐，三焦氣血之通道，足少陽膽經主持人體氣機的表裡出入，是出入之樞。寒熱往來的症狀，是表裡出入失常的表現。表裡出入之樞是在半表半里之間，它就像門軸一樣，管理門的開關。邪氣侵襲少陽，就如同一隻腳在門裡、另一隻腳在門外，橫跨在半表半里之間。邪氣從門外的半表向門裡進，它就阻塞了陽氣向外宣發的通路，使陽氣不能宣發於體表，於是就見惡寒。由於陽氣受阻，未與邪氣抗爭，所以只惡寒而不發熱。由於半表半里部位被邪氣侵犯，全身的陽氣必然要向這個部位調動，陽氣源源而來，越來越充足，正氣就奮起與邪氣抗爭，於是就出現發熱，由於陽氣充足，就不惡寒了。陽氣在與邪氣鬥爭的過程中必有損傷，損傷到一定程度，抵抗邪氣的力量不足了，邪氣就又要向裡進，就又出現惡寒。但是陽氣並沒有衰竭，稍事休息後，又從全身源源不斷地向半表半里調動與邪氣抗爭，於是又出現發熱。可以說，少陽病是正氣與邪氣在半表半里之間處於拉鋸狀態，所以就形成寒熱往來交替出現的局面。總之，寒熱往來的病機可以概括為一句話：邪進則寒，正爭則熱。
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