我有幸通过了医院第三批“百人计划”出国项目的选拔，随后在病理科领导的引荐下参与了美国佛罗里达H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute的AcademicVisitor &Scholar Program (AVSP)培训项目,该项目每年为全世界超过36个国家的100多位医生提供关于肿瘤学诊断、治疗及研究方面的短期培训。以下是我这次的学习见闻和一些体会。
H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute位于美国佛罗里达州Tampa市，始建于1981年，在佛罗里达设有十四个科研及医疗机构，目前拥有床位206张，员工4000余人，是美国南部最大的肿瘤研究中心之一。2001年成为美国国家肿瘤中心指定的综合性肿瘤中心。Moffitt主要致力于肿瘤的预防与治疗，以及肿瘤相关领域的科学研究、临床试验和医学教育。其办院理念为：通过对病人的优质关怀，教育以及科研来攻克癌症。
Moffitt的病理科由解剖病理、血液病理和临床检验三个部门所组成，其中解剖病理拥有外科病理医生20名，Fellow5名及住院医师7名。虽然解剖病理又可细分为外科病理及细胞病理，但很多外科病理医生都持有外科病理和细胞病理的双执照，可以同时签发两种报告，所以并没有专门的细胞病理医生。我在国内的专业方向是细胞病理学，所以在Moffitt主要针对细胞病理进行参观学习。期间主要跟随Dr. Marilyn M. Bui以及另外两位医生进行每日的病例学习、参观操作以及相关领域的临床病理研究，并有幸参加了在奥兰多举行的度美国细胞病理学年会。
多科协作的临床病理讨论
作为一个肿瘤医院，Moffitt的细针穿刺病例很多，每年都在3000例左右。这其中比较常规的是甲状腺、淋巴结细针穿刺，而国内开展较多的乳腺细针穿刺在那里却并不常见，这可能和美国普及乳腺粗针穿刺有关。另外软组织肿物穿刺和胰腺占位穿刺在Moffitt开展的很多，我后来整理这些病例时发现其符合率很高，特别是胰腺囊性病变的穿刺诊断在国内是公认的难题，但在Moffitt符合率能达到85%甚至更高。
我就这个问题请教了我的导师Dr. Bui，她跟我分析了两点：1. 在美国病理医生和临床医生以及放射科医生的联系很紧密，对患者的病情往往是以tumor board（临床病理讨论）的形式大家坐在一起进行仔细探讨，所以病理医生对病人的胰腺状况很了解，比如肿瘤是囊性还是实性、是否与胰腺导管相通等，这对诊断帮助很大。2.美国能做很多相关的生化及分子检测，可以对形态学诊断起到支持的作用。所以她们诊断起来很放心，病人也很满意。对于软组织肿物穿刺也是一样，在国内一般不怎么敢于细分类的肿瘤她们都会细分下去。后来我去了几次tumor board，会上各科医生的讨论很热烈也很专业，我作为旁听者听下来后都会觉得头脑中有了一个完整清晰的病人情况。
相对于多科协作的tumor board，病理科内部每天中午1点举行的科内会诊其实也是类似的情况，大家把每天的疑难病例都拿出来一起阅片、一起讨论并作记录。因为美国绝大多数病理科都已实现亚专科化，不同专业的病理医生坐在一起讨论会考虑到问题的各个方面，这样一来发出去的报告质量也就更高。其实我科也是逐渐在落实以上这些先进的理念，例如科内定期的读片、和血液科联合开的例会以及和消化科的紧密合作等都是实例。
而关于细针穿刺的技术细节，我认为Moffitt有两点值得我们借鉴：首先，任何穿刺都有病理医生在场，他们叫“on-site”，即大多数时候由病理医生来执行穿刺操作，病理医生即使不能独立完成，也要陪在影像科医生旁边。一次操作完成后病理医生立即在旁边进行Diff-Quik染色，15秒后就可以对标本进行初步评估，对需要做进一步工作的病例可以当场重复再操作，大大节约了病人和医生的时间。其次，几乎对每一例穿刺病例进行细胞块的制作，这样就对以后的诊断及科研工作提供了很好的便利。
严格的病历管理
我因为需要和一些医生合作写文章有了接触病历的机会，这段经历让我感触很深。第一是任何人在Moffitt要看到病历都需要经过很严格的培训与考核，而且每打印一份病历都会在系统里有记载并在打印出的文件下方清楚的列出查询者的姓名与日期，这样就很大程度的保护了病人的隐私，即便泄露也能追查到人。
其次是通过病历我深刻体会到了美国医生对病人的认真与负责，在其中一份医疗记录中医生这样写道——“我很荣幸能参与到xx女士的治疗中来。她从上次内镜超声引导下细针穿刺后感觉很好。我利用动画和图像演示和她解释了以下情况：这次内镜超声从形态上来看是一个良性的囊肿，不太可能有癌变的区域，而且14x8mm的直径也提示为良性。我们从囊肿里抽取了1ml粘液并送了细胞学检查，但因为量实在是太少所以细胞病理医生并没有能给出一个明确的诊断，但是他们检查在涂片中看到了粘液和粘液结晶，根据我们细胞病理医生的经验，这些现象往往提示导管内乳头状粘液性肿瘤的可能。所以综合起来看我们考虑侧枝型导管内乳头状粘液性肿瘤的可能性比较大。这种类型的肿瘤大多为良性，其中的95-97%都不会恶变。我推荐她从现在开始每年定期复查一次穿刺，如果出现腹痛或其他腹部不适症状及时与我们联系，我们会及时给她做影像检查。病人表示理解了我们的诊断以及随访建议并同意按时随访。整个过程我用了45分钟，其中超过50%的时间我都在对xx女士进行关于胰腺囊性肿瘤、癌症危险、内镜超声及MRI在危险评估方面的价值以及肿瘤监测方面的医学教育。”
这个病人后来每年都来随访，每次这个医生都仔仔细细的检查，用最通俗的语言给病人解释她的病情变化，并将对话详细的记录下来。我觉得作为一个消化科医生能够如此通晓病理学、细胞病理学、影像学以及超声内镜等相关知识真的是很不容易，而且还能如此耐心的对病人进行医学教育就更不容易了，难怪病人的满意度很高，所带来的就是病人的依从性和疗效的提高。我回想起以前做实习医生时在临床轮转，每天面对的病人很多，我们对他们也是尽可能的去仔细检查而且记录，但缺乏的是美国医生的那种人文关怀。
Moffitt的人文关怀
其实Moffitt的人文关怀还体现在很多地方。因为肿瘤病人往往年纪比较大了，他们记忆力下降了，不太认路，在医院里一转就晕，院方为了方便这些病人就在医院的正中心的地板上安装了一个很大的金黄色方砖，他们管它叫“Golden Diamond”，一旦在医院里迷路，只要找到这块显眼的Golden Diamond你便可以方便的去往医院任何部门。我刚到的时候也常常迷路，就是靠这块砖一次次找到了路，很是方便。另外肿瘤病人的焦虑情绪一般很重，医院就在门诊候诊区雇了一些特殊的雇员来安抚病人的情绪——宠物狗，它们特别的温顺，每次我经过门诊都看到它们安安静静的趴在病人的膝上或旁边，给他们带去心理的抚慰。有意思的是这些小狗身上还配有正式员工的工牌，让人不禁感受到院方对待所有生命的尊重。这次美国的短期行程让我收获了知识，开阔了眼界，也深刻体会到了医学的真谛——人文关怀。这让我不禁又想起E．L．Trudeau医师的墓志铭“To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.”——“有时去治愈；常常去帮助；总是去安慰”。
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