兒童性虐待（child sexual abuse）至今尚沒有一個普遍被接受的定義，一般仍沿用1978年SCHECHTER等提出的，兒童性虐待是指對未獨立的、發育不成熟的兒童和少年進行他(她)們不能理解和不能抗拒或違反家庭戒律的性活動，包括對生殖器及肛門的窺查、玩弄、手淫、性交、口-生殖器接觸、口-肛門接觸、有害的衛生護理(不衛生或過分衛生)等。通常兒童性虐待可分為非接觸型性虐待（如露陰癖、窺陰癖、性騷擾等）和接觸型性虐待兩種類型，後者又可分為非侵入型性虐待（如口唇接觸或肢體撫摸生殖器）及侵入型性虐待（如陰道性交、肛交或口交）。
1 流行病學
根據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）2006年的統計，全球39個國家有20%的女性和8%的男性在兒童時期曾經遭受過性虐待。在美國，僅2008年就有超過70 000名兒童遭受過性虐待，有研究表明18歲以前有25%的女孩和16%的男孩遭受過性虐待；有學者統計我國兒童性虐待的發生率為2%~14%。HOBBS等報告兒童性虐待的高峰年齡為3～5歲，但我國學者研究後認為7~18歲為高發年齡。容易受到性虐待的兒童大多具有順從、聽話及謙恭的性格，他們常常來自不幸或破裂的家庭，因此渴望得到他人的關注和情感；發育殘疾的兒童、單親家庭或多子女家庭的兒童更易受到性虐待。大約90%的性虐待案件中施虐者是男性；70%~90%的施虐者與受害兒童熟識，可能是其家庭成員、親戚、朋友、老師、臨時保姆等；至少有20%的案件施虐者是青少年；異性戀、雙性戀和同性戀的成年人都可能成為施虐者；施虐者本身很可能在兒童時期曾遭受過軀體虐待或性虐待；施虐者無論婚姻狀況及教育程度如何，可能沒有任何性虐待史或心理疾病、沒有犯罪記錄。兒童性虐待可發生在各種族、各種社會階層及經濟狀況的家庭中；與軀體虐待一樣，性虐待有同樣的危險因素，比如酗酒、吸毒以及父母分居或離婚等家庭問題。兒童性虐待很少是偶發事件，常常是持續性的虐待行為，多伴有一種或多種其他類型的虐待，如忽視、軀體虐待或精神虐待。
有些兒童在遭受性虐待後可能會出現一些精神和行為方面的症狀或變化，多為非特異性的，如迴避社交、學習障礙、意志消沉、焦慮、不良性行為、多動症、自我評價過低、攻擊行為、行為失控等，也可能不出現任何外在的異常行為表現。研究人員還發現，兒童性虐待與其成年後的多種精神疾病明顯相關，如創傷後應激障礙（PTSD）、抑鬱、自殺自殘行為、藥物濫用等，甚至會造成女性早產。另外，還有大量的證據表明，兒童時期的性虐待會對其甚至成年後的軀體功能造成嚴重的負面影響。通常受虐兒童年齡越小、虐待持續時間越長、兒童與施虐者的關係越親近，對兒童造成的精神傷害越大；但獲得來自於兒童關係親密的成年人的支持會增加兒童的堅韌性，減少傷害。
2 法醫學檢驗
2.1 軀體檢驗
對於兒童性虐待案件，由專業人員及時準確地對受虐兒童的生殖器及肛周進行檢查是極其重要的，但專業人員一定要掌握兒童肛門、生殖器的正常解剖結構，除了記錄損傷外，還要詳細記錄兒童的性發育成熟度。檢驗人員還需知道，僅僅依靠軀體檢查是不能診斷性虐待的，診斷性虐待最關鍵的證據是受害兒童清晰的病史陳述。兒童性虐待與成人的性侵害明顯不同，大多數兒童性虐待案件沒有軀體上的虐待證據，有報道稱，僅有4%遭受過性虐待的兒童生殖器檢查有異常改變，即使施虐者侵入陰道或肛門，異常所見的發現率也僅有5%，肛門、生殖器陰性檢查結果並不能否定性虐待的存在。兒童性虐待案件中，肛門、生殖器缺少損傷的原因可能與虐待多為非侵入型性虐待、兒童的處女膜及其他肛門生殖器結構富有彈性或損傷癒合較快等有關。
兒童性虐待的異常所見主要為生殖器、肛門及其周圍的不同程度和不同癒合階段的損傷，如外生殖器的原發性急性損傷，處女膜及陰道黏膜撕裂出血，肛門或口腔的損傷，生殖器瘢痕，性傳播疾病，陰唇皮膚增厚或色素沉著，陰道分泌物，反覆尿道感染，肛周或會陰的碰撞性損傷，肛門的反射性擴張和括約肌鬆弛，生殖器或肛門損傷癒合的跡象或慢性炎症改變等。
女童處女膜的檢驗很困難，因為處女膜的形態受多種因素影響，如年齡、激素水平等，而且正常處女膜的形態也存在很多的變異。對於男童，性虐待多造成陰莖損傷，陰囊或睪丸的損傷多為意外性，陰莖或龜頭的環狀損傷常常提示性虐待，檢查時還需用棉籤提取尿道排出物進行培養及鏡檢。性虐待中肛門是否損傷與插入肛門物體的大小、是否使用暴力、是否使用潤滑劑、受害者是否配合、插入的次數及最後一次虐待距檢查的時間間隔等因素有關。對肛門鬆弛和擴張的解釋一定要小心並結合其他方面，除見於肛門性虐待的兒童外，也可見於神經系統疾病、慢性便秘、鎮靜及麻痺等情況；如果直腸內有糞便或者兒童於胸膝位時間超過30s都會引起肛門的擴張，這是正常的反射；同生殖器一樣，肛門的陰性所見亦不能排除存在侵入型性虐待的可能。有研究歸納了兒童受到性虐待時生殖器、肛門檢查所見的特異性，如下：（1）正常變異：處女膜上部（在9點鐘至3點鐘上方）任何深度的切跡及處女膜下部（在3點鐘至9點鐘下方）淺表的切跡；肛門周圍皮膚或處女膜贅生物；陰道內嵴。（2）中等特異性（或稱為專家意見不一致）：陰唇、處女膜周圍組織、陰莖、陰囊或者會陰部的急性裂傷、擦傷、廣泛挫傷（也可能是沒有目擊者的意外性損傷）；陰唇繫帶或陰道前庭的急性裂傷，不累及處女膜；陰唇繫帶或舟狀窩的瘢痕；處女膜下部接近基底部較深的切跡（超過50%），處女膜沒有完全離斷；處女膜在3點鐘、9點鐘處有接近或達到基底部的深切跡或離斷；肛門周圍瘢痕；在對兒童進行胸膝位檢查時，沒有對其鎮靜就發現其肛門立即明顯擴張，直腸內沒有糞便殘留，同時，兒童沒有明顯的大便失禁、慢性便秘及神經系統疾病。（3）高度特異性：任何深度的處女膜急性裂傷（部分或全部）；處女膜的挫傷、瘀血或擦傷；陰道裂傷或挫傷；肛周裂傷深至肛門外括約肌；處女膜下部完全性切跡或離斷（尤其是4點鐘至8點鐘之間的部位，是處女膜裂傷達到或越過基底部的結果），因為處女膜的離斷無法自行癒合，離斷處處女膜組織缺損；處女膜下半部組織缺損，達到或越過處女膜基底部；處女膜至陰唇繫帶的瘢痕；未成年女性出現化膿性或惡臭性陰道分泌物（所有分泌物都應該進行培養查找性傳播疾病的證據）。
2.2 實驗室檢驗
除了肉眼所見外，實驗室檢查如在兒童的陰道分泌物、肛門擦拭物中檢出精液、精子和酸性磷酸酶的存在，都提示性虐待、性接觸的存在。
兒童遭受性虐待後感染性傳播疾病（Sexually Transmitted Diseases，STDs）的可能性很低，有研究表明其發病率不足10%，但STDs的實驗室檢查及診斷仍然具有十分重要的法醫學及醫學意義。對於性虐待案件中所有青春期的兒童及青春期後的青少年，不論是否有症狀，都要進行STDs的檢測；通常不推薦對青春期前的兒童進行常規STDs的檢測，但如果存在侵入型性虐待、兒童出現STDs的症狀、施虐者患有STDs或有較高的風險性、該地區STDs的發病率較高等情況時，也要接受STDs的檢測與評估；同時還要注意，STDs存在2~3周的潛伏期，應在性虐待發生後6周、3個月、6個月重複進行檢測，並且針對不同的檢材樣本、不同的STDs，要採用不同的檢測方法，必要時可諮詢相關方面的專家或查詢專業指南[2,8,14,17-19]。對疑似患有STDs的兒童進行實驗室檢查時，有專家推薦檢查下列項目：梅毒、淋病雙球菌、衣原體、毛滴蟲（排除腸道內非病理性毛滴蟲）、人乳頭瘤病毒（HPV）、單純皰疹病毒（HSV）和人類免疫缺陷病毒（HIV）。有研究總結了根據STDs推斷性虐待的可能性，如下：
（1）可能有性虐待：口腔、肛門及生殖器的Ⅰ型HSV損害（沒有虐待病史）；如果沒有其他虐待的指徵，生殖器或肛門周圍的尖銳溼疣（沒有虐待病史）；大於3~5歲的學齡兒童首次出現尖銳溼疣更可能來源於性接觸傳播；幼兒生殖器或肛門周圍的傳染性軟疣更可能是非性接觸傳播。（2）很可能有性虐待：青春期前大於3歲的兒童會陰區或青春期女性宮頸區沙眼衣原體培養結果為陽性（非圍產期獲得）；如果沒有其他虐待的指徵，生殖器或肛門皮膚損傷部位Ⅱ型HSV培養結果為陽性（非圍產期獲得）；大於1歲的兒童通過陰道拭子的塗片或培養診斷為毛滴蟲感染（非圍產期獲得）。（3）存在性虐待的確切證據：陰道、尿道、肛門或咽喉部淋病雙球菌培養結果為陽性（非圍產期獲得）；感染梅毒的證據（非圍產期獲得）；HIV感染（非圍產期獲得或者非輸血感染）。
雖然嬰幼兒生殖器STDs的存在強烈提示性虐待，但許多生殖器感染如淋病、HPV和衣原體感染可在出生時或出生前即感染，要注意鑑別。3~4歲以下的兒童肛門生殖器或口腔的尖銳溼疣更可能是在分娩時或圍產期直接接觸而感染HPV，系經過3個月至數年的潛伏期後才出現肉眼可見的尖銳溼疣；隨著年齡的增長，性虐待引起尖銳溼疣的可能性逐漸增加。
2.3 鑑別診斷
兒童許多會陰部、肛門的損傷及變化是不能明確認定性虐待的，也可見於沒有遭受性虐待的兒童身體上，要與無意性損傷、疾病及先天性異常等情況相鑑別，如肛門周圍紅斑、皺褶增厚、色素沉著、靜脈充血、皮膚贅生物、瘢痕形成、鬆弛膨脹等，即使沒有遭受過性虐待的兒童也會出現這樣的變化，並不是性虐待的診斷依據。會陰部的無意性損傷包括騎跨傷、拉鍊劃傷，甚至安全帶也會損傷生殖器，病史是鑑別無意性損傷的關鍵。很多皮膚疾病可以導致會陰部的潰瘍、紅斑、皮膚脆性增加甚至出血，包括非特異性外陰陰道炎、蜂窩組織炎、脂溢性皮炎、接觸性皮炎、疥瘡、單純性皰疹、水痘、皰疹樣潰瘍、克隆氏病、尖銳溼疣、傳染性軟疣、肛周鏈球菌性皮炎、單純慢性苔癬、葡萄狀肉瘤等，其他疾病如尿道脫垂、直腸脫垂、輸尿管疝、陰唇粘連、肛裂等，如果懷疑性虐待，一定要諮詢相關專業醫生排除疾病的可能。有些累及外生殖器的損傷也是虐待造成的，但其動機卻不是性虐待，比如由於軀體虐待造成的挫傷及燒燙傷，也要注意鑑別。
3 總 結
近年來，我國軀體性虐童案件時有報道，多迅速成為社會、輿論關注的熱點，但受傳統文化的影響，多數兒童在遭受性虐待後其家長沒有選擇公開、報警，而是自行處理，因此，我國兒童性虐待案件被發現、暴露的很少。同時，受理兒童性虐待案件的基層辦案單位常常會對此類案件重視不足，也缺少具有針對性的偵查預案、措施及手段，導致許多案件沒有及時進行案情調查、現場勘驗及人身檢查，為案件的後期處理埋下重大隱患。再者，由於現行法律法規規定人身檢查和提取物證的主體是偵查員，而不是法醫，加上受社會倫理的因素影響（不允許警察進行處女膜檢查等），目前我國的兒童性虐待案件多是在偵查員見證下由臨床醫生進行人身檢查並提取相關的生物物證，但是臨床醫生和法醫的關注點及專業性不同，其檢查結果和提取物證的科學性、準確性、全面性不可避免地會受到影響。因此，我國的法律工作者包括法醫都亟需正確、科學地認識和對待兒童性虐待案件，採取切實有效的方法來解決目前存在的問題。
本文引用的文獻多為英文文獻，內容多來自西方國家的科研論文及政策指南，由於我國與西方國家的基本國情、法律法規、兒童保護制度、傳統文化、父母的育兒方法等存在諸多差異，因此，引文中的許多法醫學檢驗思路及方法可能並不適用於我國，目前在我國推行可能存在較大的難度，比如兒童性虐待案件中STDs的檢測等。但本文的目的在於開拓讀者的視野，提升我國法醫在處理兒童性虐待案件中的檢驗鑑定思路與能力，並希望能夠對我國有關兒童保護的相關標準及規範的制定、完善與發展有所幫助。
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