“国际肝病-肝脏血管病专栏”是北部战区总医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周
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文章简述
内脏静脉血栓（Splanchnic Vein Thrombosis，SVT）是指发生在腹腔内静脉的血栓，包括门静脉、脾静脉、肠系膜静脉和肝静脉。内脏静脉血栓可有明显的临床症状，也可毫无症状；无症状的内脏静脉血栓主要是通过影像学检查偶然发现的，而有症状的内脏静脉血栓可能会出现危及生命的并发症，如肠缺血、消化道出血或肝功能衰竭（De Stefano V, et al. Intern Emerg Med. 2010;5(6):487-94.）。
腹部手术是内脏静脉血栓形成的危险因素。有研究表明，腹部手术对内脏血管的处理和腹压增高引起静脉淤血会增加术后内脏静脉血栓形成的风险（James AW, et al. Arch Surg. 2009;144(6):520-6.）。内脏静脉血栓的其他易感因素还包括全身因素（骨髓增生性疾病、遗传性血栓形成倾向、肿瘤和口服避孕药）和局部因素（门静脉血流量减少、门静脉系统创伤和腹部炎症）（James AW, et al. Arch Surg. 2009;144(6):520-6; Valla DC, et al. J Hepatol. 2000;32(5):865-71; Capron JP, et al. J Clin Gastroenterol. 1981;3(3):295-8.）。不同腹部手术后内脏静脉血栓的发病率各异；减肥手术后内脏静脉血栓的发病率为0.08%（Sethi M, et al. J Gastrointest Surg. 2016;20(2):244-52.），而脾切除术后内脏静脉血栓的发病率高达29%（Jiao S, et al. Gastroenterol Res Pract. 2016;2016:3471626.）。近来的证据提示接受脾切除术或腹腔镜减肥手术的患者术后内脏静脉血栓形成的风险有所增加。关于其他腹部手术后内脏静脉血栓发病率的研究较少。
Journal of Surgical Research杂志于2020年1月正式发表了一篇题为《腹部手术后内脏静脉血栓的发病率：一项系统评价和荟萃分析》的文章。这项研究旨在探讨腹部手术后内脏静脉血栓的发病率并鉴定高危人群。
来自加拿大的Zhang等检索了MEDLINE和Embase数据库。随机对照试验采用Cochrane偏倚风险评估工具评估风险，非随机对照试验采用MINORS量表评估风险。计算腹部手术后内脏静脉血栓的发病率及其95%可信区间（CI）。根据不同的手术类型及腹部脏器进行亚组分析。采用Pearson’s卡方检验和I2统计量评估异质性。
共筛选了5549篇文献，最终纳入48项研究。荟萃分析结果表明，腹部手术后内脏静脉血栓的发病率为2.68%（95%CI：2.24%-3.11%）。研究间存在显著的异质性（I2=96%）。在导致内脏静脉血栓的高危手术中，脾切除断流术后内脏静脉血栓的发病率为24%，肝硬化患者肝切除术后内脏静脉血栓的发病率为9%，胰腺切除联合静脉切除术后内脏静脉血栓的发病率为5%。无症状和有症状内脏静脉血栓的发病率分别为0.98%（95%CI：0.88%-1.07%）和1.02%（95%CI：0.97%-1.07%）。内脏静脉血栓的最常见死亡原因是广泛血栓形成、肠缺血、肝功能衰竭和消化道出血。由于缺乏前瞻性的数据收集且并非所有患者进行内脏静脉血栓的筛查，因此纳入的大多数研究都存在较高的偏倚风险。
这项荟萃分析表明，腹部手术后内脏静脉血栓的发病率较低；其中，脾切除术后发生内脏静脉血栓的风险最高。
重要研究结果分析及其临床意义
1、筛选流程
(图源于文献)
通过检索MEDLINE和Embase数据库共鉴定了8566篇文献，通过其他资源鉴定了1篇文献。首先排除重复文献（3018篇），再通过题目及摘要筛选排除不相关文献（4919篇），最后通过阅读全文筛选排除不符合纳入标准的文献（如：未报告内脏静脉血栓的发病率、术前行器官移植、未行外科手术、儿童患者、术前存在内脏静脉血栓、研究的样本量<100、病例报告、病例系列等）（582篇），最终纳入48项研究。
2、纳入研究的特征
(图源于文献)
纳入的研究发表在1994-2018年间。其中，2篇发表在1994-1999年期间，7篇在2000-2009年期间发表，39篇在2010-2018年期间发表。大多数研究（40项）为单中心研究。1项研究为随机对照试验、4项为前瞻性观察研究、43项为回顾性观察研究。纳入的研究中，术后发生内脏静脉血栓的患者常见合并症包括：癌症、肝炎、胰腺炎、出血史、高血压、心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、血脂异常、胃食管反流病、睡眠呼吸暂停综合征。纳入的研究中，内脏静脉血栓的常见危险因素包括：肝硬化、门脉高压、凝血功能障碍、手术部位感染、深静脉血栓或肺栓塞病史、腹腔脓肿、解剖结构异常、创伤、消化道出血、消化道出血的外科治疗史。
3、腹部手术后内脏静脉血栓的发病率
(图源于文献)
荟萃分析发现，腹部手术后1年内内脏静脉血栓的发病率为2.68%（95%CI：2.2%-3.1%）。研究间存在显著异质性（I2=96%）。这可能是由于纳入的研究在不同国家进行，且各国对内脏静脉血栓的检测和管理不同所致。
4、不同腹部脏器手术后内脏静脉血栓的发病率
(图源于文献)
基于不同腹部脏器进行亚组分析发现，脾切除术后内脏静脉血栓的发病率最高（17%；95%CI：12%-22%）（I2=97%）；其次是结肠切除术后（3.9%；95%CI：2.5%-5.3%）（I2=72%）、胰腺切除术后（2.2%；95%CI：1.3%-3.1%）（I2=96%）和肝脏切除术后（2.0%；95%CI：0.99%-3.0%）（I2=88%）；减肥手术后内脏静脉血栓的发病率最低（0.36%；95%CI：0.2%-0.5%）（I2=68%）。
这一研究结果可由以下原因解释：
第一，与减肥手术相比，其他腹部脏器手术常需更长的手术时间、肠系膜静脉直接损伤更常见、可能会使用静脉钳夹持和血管重建（Glebova NO, et al. J Vasc Surg. 2015;62(2):424-33.）。
第二，脾切除术会造成内脏静脉血管内皮的直接损伤，促进血栓形成；此外，结扎后的脾静脉残端瘀血可导致脾静脉血栓形成，脾静脉血栓可进一步蔓延至门静脉和肠系膜上静脉汇合处（van’t Riet M, et al. Br J Surg. 2000;87(9):1229-33.）。
第三，在大多数纳入的研究中，脾切除术的手术指征是肝硬化和（或）门静脉高压，后者也是内脏静脉血栓形成的独立危险因素。
5、不同手术类型术后内脏静脉血栓的发病率
(图源于文献)
基于不同手术类型进行亚组分析发现，术后内脏静脉血栓发病率也有很大差异。在脾切除相关的手术中，脾切除断流术后内脏静脉血栓的发病率最高（24%；95%CI：19%-29%）（I2=73%）；其次是脾切除联合门腔分流术（15.6%；95%CI：2%-29%）（I2=92%）、脾切除断流术联合门奇静脉断流术（15%；95%CI：8.7%-22%）（由于纳入研究较少，无法计算异质性）；单纯的脾切除术后内脏静脉血栓的发病率最低（10%；95%CI：19%-29%）（I2=92%）。这可能是由于术中对内脏静脉血管的处理和损伤程度不同所致，因为腹部手术对内脏血管的处理会增加内脏血栓形成的风险（James AW, et al. Arch Surg. 2009;144(6):520-6.）。因此，与单纯的脾切除术相比，其他脾切除手术可能会损伤更多血管。
同样地，在胰腺切除相关手术的亚组中，胰腺切除联合血管切除术后内脏静脉血栓发病率（5.0%；95%CI：3.8%-5.7%）（I2=34%）高于单纯胰腺切除术后内脏静脉血栓发病率（1.2%；95%CI：0.7%-1.6%）（I2=99%）。
在肝切除相关手术的亚组中，伴有肝硬化的肝癌患者行肝切除术后内脏静脉血栓的发病率最高（9%；95%CI：3.4%-14%）（I2=84%）；其次是无肝硬化的肝癌患者行肝切除术（5%；95%CI：1.9%-13%）（I2=91%）；活体供肝切除术后内脏静脉血栓的发病率最低（0.41%；95%CI：0.1%-0.7%）（I2=0%）。这一结果显示，肝癌肝切除术后内脏静脉血栓的发病率高于活体供肝切除术后内脏静脉血栓的发生率，这是因为恶性肿瘤是内脏静脉血栓形成的危险因素之一（Parikh S, et al. Am J Med. 2010;123(2):111-9.）。众所周知，恶性肿瘤（如肝细胞癌和胰腺癌）可导致血液的高凝状态，促进内脏静脉血栓的形成（Lyman GH, et al. Cancer. 2011;117(7):1334-49.）。其主要机制是组织因子过度表达、血小板活化增加和细胞因子过度分泌（Haddad TC, et al. Thromb Res. 2006;118(5):555-68.）。
此外，对于肝癌肝切除手术来说，伴有肝硬化的患者术后内脏静脉血栓的发病率高于无肝硬化的患者，这可能与如下原因有关：第一，肝硬化可导致门静脉高压，进而致门静脉血流量减少，这有助于形成促凝状态（Parikh S, et al. Am J Med. 2010;123(2):111-9; Wanless IR, et al. Hepatology. 1995;21(5):1238-47.）。第二，肝硬化患者VIII因子过度表达，导致血液高凝状态；但其在肝硬化内脏静脉血栓的发病机制尚未完全阐明（Sinegre T, et al. J Thromb Haemost. 2018;16(6):1132-40.）。
6、无症状与有症状内脏静脉血栓的发病率
荟萃分析发现，无症状内脏静脉血栓的发病率（0.98%；95%CI：0.88%-1.07%）与有症状内脏静脉血栓的发病率（1.02%；95%CI：0.97%-1.07%）相似；这一结果提示，内脏静脉血栓的症状可能与临床结局无关。实际上，Ma等也认为，若无继发并发症，门静脉血栓的严重程度与症状无关（Ma J, et al. PLoS One. 2014;9(11):e112501.）。
总结及展望
综上，根据这项荟萃分析的结果，腹部手术后内脏静脉血栓的发病率为2.68%。其中，脾切除断流术后内脏静脉血栓的发病率最高（24%），而减肥手术后内脏静脉血栓的发病率最低（0.36%）。无症状内脏静脉血栓的发病率（0.98%）与有症状内脏静脉血栓的发病率（1.02%）相似。当然，我们应谨慎解释这些结果，因为各亚组间内脏静脉血栓的发病率差异无统计学意义，且在大多数纳入的研究间异质性显著。此外，由于纳入的研究多是回顾性研究、缺乏前瞻性的数据收集、未对所有纳入患者进行内脏静脉血栓的系统性筛查，这可能会低估了内脏静脉血栓的发病率，也不利于进一步研究内脏静脉血栓的防治。考虑到内脏静脉血栓存在危及生命的风险，未来需要更多的前瞻性研究探讨腹部手术后内脏静脉血栓的发病率和预后。
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