導讀
新型冠狀病毒合併終末期腎病的患者在就診時有特殊性，既要考慮新型冠狀病毒有效的防治，同時也要兼顧終末期腎病的腎臟代替性治療。血液透析室要嚴格按照在新型冠狀病毒肺炎期間的防控意見，從血透室的感控，患者及其家屬的宣教，醫護人員自身管理，做好透析患者的預檢分診等方面來保障血液透析的安全性。在預檢分診中注意發熱的鑑別診斷，需和血液透析併發症相鑑別。血液透析無論對於新型冠狀病毒肺炎重症患者緩解炎症反應有重要的價值。[關鍵詞] 新型冠狀病毒；終末期腎病；血液透析；
2019年12月以來中國湖北省武漢市出現不明性肺炎病例[1]，後經過專家組研究發現，是一種名叫“新型的冠狀病毒”引起的肺炎，一種急性呼吸道傳染病，該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。截止目前發現，該病主要以呼吸道飛沫傳播和接觸傳播為主，氣溶膠傳播高密閉環境下存在氣溶膠傳播的可能，從中老年人易感修改為人群普遍易感，特別是有慢性疾病的患者
[2]。當今我國慢性腎臟病患者人數上升較快，據流行病學研究統計，我國的慢性腎臟病成年人患病率已到10.8%[3]，特別是進行至終末期腎病患者，由於其特殊性，長期需要血液淨化治療，即使疫情較為嚴重，但仍不可避免地需要來醫院定點進行血液淨化，這類患者的診治有一定的特殊性，同時區別於非透析患者。在這個過程中如何做到安全有效地診治？我們又需要注意什麼？這是本文主要討論的內容。
一、
目前對於新型冠狀病毒的認識
1. 新型冠狀病毒病原學特點及病原學傳播機制
冠狀病毒屬於RNA病毒，廣泛存在於人類和動物中，新型冠狀病毒屬於β屬，其基因特徵與SARSr病毒和MERSr病毒有明顯區別。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒的同源性達85%以上。近期研究發現穿山甲為新型冠狀病毒的潛在中間宿主，通過分子生物學檢測，揭示穿山甲中陽性率為70%，對病毒分離鑑定後，以及對病毒的基因組分析，發現分離的病毒株與目前感染人的毒株序列相似度高達99%。冠狀病毒感染細胞的途徑主要是經蛋白特異性結合於宿主細胞表面受體，通過膜融合方式入胞後將其基因組釋放到細胞質中，從而對人體進行侵害
[4]。目前來看，該病毒主要以呼吸道飛沫傳播和接觸傳播為主，氣溶膠傳播高密閉環境下存在氣溶膠傳播的可能，近期有研究人員在尿液和糞便中分離出病毒，但是否是新的傳播途徑至今未明[5]。
2. 感染新型冠狀病毒的臨床表現
臨床表現以發熱、乾咳為主，有些伴有肌肉痠痛、四肢乏力等類似流感症狀，偶有消化系統表現（如腹瀉、嘔吐等），中樞神經系統表現（頭痛、頭暈等）以及心血管系統表現（心慌、胸悶等）[6]。
二、
目前國內新型冠狀病毒肺炎合併終末期腎病患者的治療對策
新型冠狀病毒對於多器官造成損傷，如肺臟、心臟、腎臟等[7]。最早確診的41例新型冠狀病毒感染患者中，有超過10%的患者有肌酐升高，說明新型冠狀病毒不僅對呼吸系統損傷，同時也對泌尿系統有影響
[8]。由於國內慢性腎臟病人數眾多，據流行病學研究統計，我國的慢性腎臟病成年人患病率已到10.8%，同時由於前期數據表明大多數死亡患者為伴有慢性疾病的中老年人，因此在此次“新型冠狀病毒肺炎戰”中，慢性腎臟病合併新型冠狀病毒肺炎患者應該引起我們腎內科醫生的足夠重視。
國內相關專家已發表相關文獻。如王一梅，沈波等提出了新型冠狀病毒感染期間連續性腎臟替代療法的傳染防控和臨床治療策略，從醫務人員的管理、非新型冠狀病毒感染患者及其家屬的管理、新型冠狀病毒感染患者的CRRT等床旁腎臟替代治療建議和管理、醫護溝通等四個方面來闡述[9]。要求醫務人員做好積極培訓以及個人防護，要求陪護人員一律不得進入CRRT場所，對於疑似或確診新型冠狀病毒感染的維持性血液透析患者應到定點醫院的隔離病房進行相關的腎臟代替治療，同時有專門相關醫護管理，直至痊癒後才可以回到原來的定點醫院繼續進行相關腎臟代替治療，嚴格的保障了非定點醫院血液透析患者以及醫護的安全，減少院內交叉感染的可能。進行良好的醫患溝通，減少患者的心理負擔，實時的進行心理疏導，有助於患者的痊癒。
陳思鋒教授提出了2019新型冠狀病毒導致的致命肺滲漏的病理生理學機制和防治策略，兼論血透的應用與依據。他認為病毒載量達到一定數目時，與炎症高峰免疫反應相遇會導致炎症風暴，而通過血液透析可以清除大量的炎症物質和細胞毒性物質，對於重症患者應該及時使用血液透析，但是值得注意的是血液透析析只能預防和阻止肺滲漏，不能治療已經發生的肺實變，在重症轉為危重症之前使用才能取得理想效果[10]。
由此可見血液透析對於重症的新型冠狀病毒肺炎患者有較好的作用，能有效地減少毒性物質和炎症物質，對於終末期腎病患者，本身其需要規律的血液透析，因此在治療上並無明顯的衝突，提示我們做好醫護防護，患有新冠病毒的終末期腎病患者改至定點醫院隔離血透，對於其慢性腎臟病的腎臟代替治療和新型冠狀病毒肺炎的治療都有一定的幫助。
近期廣東省血液淨化質量控制中心也發佈了“關於血液透析患者預防新型冠狀病毒肺炎的防控建議（第一版）”，由於終末期腎病患者是易感人群，血液淨化中心又屬於人口密集的場所，因此應該引起重視，其從加強血液透析室（中心）感控管理、加強患者及家屬宣教、強化工作人員自身管理、加強透析患者的預檢分診、加強呼吸道疾病單間隔離區的感染控制、加強普通透析區域的清潔消毒6個方面來應對。
其中特別提到了加強透析患者的預檢分診管理。對於長期血液透析患者，其體制一般較弱，其中有一部分是置永久管進行血液透析，時間較久後易發生感染，從而引起發熱，還有一部分發熱是血液透析時的併發症，如過敏原反應等，由於特殊時期，發熱的症狀較為敏感，醫療知識信息的不對等，患者發熱會引起恐慌，此時這類長期置管引起感染髮熱的患者要引起重視。若發熱體溫監測≥37.3℃，確認其流行病史後做相應的血常規、血培養等檢查，同時做好排除是否感染新型冠狀病毒的排除檢測，如肺部CT及咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測。
同時廣東省血液淨化質量控制中心提出，若是新入的透析患者應該在普通病房行床旁血液淨化治療2周後，若無明顯症狀者，方可進入透析室進行常規透析，從而保證血液透析環境的醫護患者安全
[11]。武漢大學中南醫院發表了維持性血液透析患者合併新型冠狀病毒肺炎2例報告，對其中一例患者副流感病毒陽性合併新型冠狀病毒陽性，進行抗感染、抗炎、抗病毒、平喘免疫球蛋白、間斷CRRT等對症支持治療，效果不佳，後進行氣管插管以及有創機械通氣，最終患者因多器官衰竭死亡，另一患者病情穩定，轉至定點醫院進一步治療[12]。
目前關於終末期腎病患者合併新型冠狀病毒的報道並不多，仍需要我們進一步觀察分析，在做好新型冠狀病毒防治的同時，也要繼續科學有效安全的維持腎臟替代治療。
三、
總結和展望
目前為止，我國的新型冠狀病毒肺炎疫情控制總體向好，腎內科專家組也已出臺相關的血液透析室相關的建議[13]，以減少院內交叉感染的風險，以下幾點是我的總結：
1. 新型冠狀病毒是一種新發現的病毒，至今無特效藥，以飛沫傳播接觸傳播為主，目前已證明新型冠狀病毒對於腎臟有實質性損害，對於終末期腎病患者合併新型冠狀病毒肺炎的診治有特殊性，要引起重視。
2. 血液透析室要嚴格按照在新型冠狀病毒肺炎期間的防控意見，從血透室的感控，患者及其家屬的宣教，醫護人員自身管理，做好透析患者的預檢分診等方面來保障血液透析的安全性。
3. 完善和健全在疫情期間血液透析中心的接診流程，做好篩查，對於新入血透患者，建議在普通病房進行血液透析治療，2周無異常方可進入血透室。
4. 由於發熱是血液透析患者併發症的一種，多由於致敏原反應或者感染引起，對於長期置管患者還會出現管路放置時間久引起的發熱，特殊時期，發熱較為敏感，此時需要確認其流行病史後做相應的血常規、血培養等檢查，同時做好排除是否感染新型冠狀病毒的排除檢測，避免引起患者恐慌，同時減少感染風險。
5. 血液透析可以清除大量的炎性物質和毒性物質，目前已證明對於新型冠狀病毒肺炎重症患者有一定的治療效果。
參考文獻（向下滑動）：
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