病例回顾
去年收治了一例中脑占位的男性患者，当时以脑干胶质瘤收住入院，影像学检查考虑为脱髓鞘假瘤，激素冲击治疗后，病变几近消失。但随后2个月复查病变重新出现。经过手术证实为纯生殖细胞瘤。
在学术会议交流和文献回顾后，获得三点主要信息：1、发生于中脑的生殖细胞瘤罕见。2、中枢神经系统生殖细胞瘤本身对激素是不敏感的。3、肿瘤这种消失又出现的情况称为“自然消退”现象，其机制不明。
左图为术前，右图为术后，肿瘤做了大部分切除。
经过放化疗后患者目前可自行生活，并有一定工作能力。
文献回顾和讨论
1、生殖细胞瘤和 中脑生殖细胞瘤
性腺外的生殖细胞瘤常常发生于中线部位，如骶尾部，纵隔部位。颅内的生殖细胞瘤常见部位包括鞍上区，丘脑，基底节，脑室内，延髓，桥小脑角区，胼胝体等。在约30%的病例中可以同时发生于两个部位如松果体区和鞍上区，而不伴有其他部位的转移。多部位发生的原因可能由于异常的神经发育过程所致，如异位的未分化原胚层细胞在早期神经管折叠中迁移的停止。文献报道其5年生存率为94.4%。
颅内生殖细胞瘤亚洲比西方国家多，脑积水和复视是常见症状，发病年龄15岁至29岁。发生于中脑的生殖细胞瘤尤为少见，根据文献报道，加上本例共7例。
2、肿瘤自然消退现象
临床上将在CT或者MR上自然消失的颅内强化病灶称为“消失性肿瘤”。发生率为1/60000-1/100000。鉴别诊断包括原发中枢神经系统淋巴瘤，脱髓鞘假瘤，胶质瘤，感染性疾病，颅内寄生虫病等。除了颅内疾病，人体的其他部位也偶可见肿瘤的自然消退现象。消失性肿瘤现象在实体瘤，如黑色素瘤，肾细胞肉瘤，神经母细胞瘤和睾丸生殖细胞瘤中偶能见到，更为少见的情况是在颅内生殖细胞瘤中发生。
在我们的患者中，最初根据磁共振的开环样强化，考虑脱髓鞘假瘤可能性大，经过大剂量激素治疗，病变发生消退似乎证实了我们的诊断。然而停用了激素后再次出现病变提示肿瘤性病变可能性大，淋巴瘤成为首先的考虑，不能排除胶质瘤。最终通过手术获取病理证实为生殖细胞瘤。然而，生殖细胞瘤本身对激素治疗产生消退反应是罕见的，根据文献报道，可能的原因是激素抑制了淋巴细胞的浸润。
自然消退的时间。根据文献报道，发生自然消退的病例，最长时间为7个月，最短为 个月。激素治疗后的消退并不意外，其原因可能是药物抑制了淋巴细胞的浸润和聚集。
3、机制未明
尽管对肿瘤在影像学上消退或者缩小的现象称为自然消退，实际上患者或多或少都接受临床治疗，如激素等药物，脑室腹腔分流、侧脑室穿刺外引流术或者肿瘤活检等手术操作，CT扫描引起的射线暴露等。这些也是文献中讨论可能导致肿瘤“自然消退”的原因。虽然纯生殖细胞瘤对放疗敏感，然而单次CT扫描的放射剂量很小，通常认为小于0.05Gy，而通常需要单次11Gy或者5次分割剂量为2Gy的放射剂量才能产生肿瘤的消退反应。文献中有如脑室储液囊放置后病灶缩小的报道，或者切除一个病灶后其他病灶消退的现象，解释为手术引起的人体免疫平衡的改变，导致局部炎症细胞的聚集和抗肿瘤效应。然而未接受手术治疗而出现肿瘤消退的病例，加上我们这里有4例。手术干预也并非自然消退的原因。至于激素，对生殖细胞瘤而言通常是无效的。在我们的病例中，曾考虑为脱髓鞘假瘤，使用大剂量甲强龙冲击治疗，产生磁共振上的强化消退现象。Masoudi报道使用激素后14天肿瘤大部分消退。其原因并非激素对肿瘤的作用，而是对肿瘤周围浸润的淋巴细胞的细胞毒作用所致。类似前述手术因素的原因分析，有4例患者并未使用激素也发生了自然消退，故而激素在自然消退中的作用需要进一步研究。最后，就是上述因素与人体免疫和肿瘤之间复杂的相互作用，可能是自然消退的原因，然而也并无直接的证据来证实。
1、 Vanishing midbrain mass lesion - A germinoma? Journal of the Neurological Sciences 404 (2019) 40–43
2、 Si Zhang, Qiang Li, Yan Ju. Spontaneous Regression in Intracranial Germinoma: Case Report and Literature Review
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