结直肠癌最常见的远处转移包括肝转移、肺转移以及腹膜转移，其中腹膜转移预后最差。对于大多数结直肠癌腹膜转移的患者，其治疗目标是姑息性治疗。而有研究结果显示，对合适的患者进行肿瘤细胞减灭术(CRS)联合腹腔热灌注化疗(HIPEC)，能明显提高结直肠癌腹膜转移患者的生存期，并可降低术后长期复发风险。因此，临床上外科医生遇到结直肠癌腹膜转移的患者该不该行手术治疗呢？本期中山大学附属肿瘤医院陈功教授结合临床实践经验，分享一例病例提示外科医生切忌一看到腹膜转移就给患者判手术的“死刑”。
陈功教授
•中山大学附属肿瘤医院结直肠科 副主任
•中国临床肿瘤学会（CSCO）副秘书长、常务理事
•亚洲临床肿瘤学联盟（FACO）副秘书长
•广东省抗癌协会大肠癌专委会主任委员
•中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员
•CSCO结直肠癌专委会常委
•CSCO全国胃肠道间质瘤专家委员会委员、胃肠胰神经内分泌肿瘤专家委员会委员
•中国医师协会结直肠外科医师分会常务委员
•中国研究型医院协会肿瘤MDT专委会副主任委员
•国际肝胆胰协会转移性肝癌专委会副主任委员
•中国医师协会结直肠肿瘤专委会肝转移分会副主任委员
01 患者信息
患者，男性，28岁，腹部隐痛2月，进食后加重，大便日行2次，不成型，便后疼痛无明显缓解。近2月来体重明显减轻（10余斤），否认手术输血史，否认传染病、其他病史，否认家族肿瘤史，否认过敏史。
02
影像学及肠镜病理检查：①2019年11月8日，外院肠镜提示：距肛门55cm横结肠近脾曲见环周肿物，内镜不能通过，活检病理：考虑腺癌；②2019年11月14日，胸腹盆CT示：横结肠癌肠壁增厚，考虑恶性病变，横结肠病变处肠旁多发小淋巴结，部分腹膜增厚，可疑种植转移；③2019年11月21日，肠镜示：横结肠近肝曲，见环周生长的肿物，表面结节样隆起，质地脆，易出血，伴有狭窄，不能进境，活检病理考虑为癌细胞。
基因检测结果：TP53（19%）；TMB-U、MSI-U（不符合评估条件）；KRAS、NRAS野生型
专科体检情况：腹部稍膨隆，腹壁静脉曲张。腹软，全腹无压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未及触及，Murphy征阴性。肝区、双肾区无明显叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器无异常，肛门指诊：入指7cm粘膜光滑，未触及明显肿物，盆底未及种植结节，出直指套无血染。
诊断：结肠印戒细胞癌，腹膜转移？
既往治疗：2019年11月28日、2019年12月16日、2019年12月31日给予3周期FOLFOX全身化疗（奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙）（外院）。
手术治疗：患者因肠梗阻无法进食，外院住院治疗，植入肠梗阻导管。2020年2月21日，CT示：梗阻部位大约位于脾曲位置，升结肠、横结肠扩张。现患者仍诉餐后腹痛，便后无缓解，影响夜间睡眠。2020年3月1日，行上腹部切口后, 逐层开腹后, 探查腹盆腔, 肝脏表面未见明显种植及转移结节, 盆底及腹腔未见明显种植结节。大网膜上可见多量胶冻样白色结节, 考虑肿瘤。小肠系膜上可见散在白色结节, 考虑种植结节可能。肿瘤位于横结肠左侧, 靠近脾曲, 大小约5*6cm, 质硬, 灰白, 肿瘤为缩窄型。长度为10cm, 所在肠管可见表面受侵。小肠内可及肠梗阻导管, 放置至回肠末段, 小肠梗阻不明显, 升结肠及横结肠可见梗阻, 其内多量肠液及粪便。遂予以行“右半结肠切除术”, 回肠末段肠壁肿胀, 遂予以切除至距离回盲部50cm小肠, 术程顺利, 术中出血50ml, 麻醉满意, 清点器械无误后, 予以放置引流管至盆腔。
标本：升结肠及横结肠一段, 肿瘤大小约5*6cm, 质硬, 活动受限, 上切缘55cm, 下切缘 15cm。标本解剖显示，肠肿瘤大小约5cmX6cmX6cm, 质地硬, 肿瘤位于结肠全周, 浸润肠壁全周, 形状胶冻样, 粘膜面溃疡, 侵犯浆膜，淋巴结肿大有:中央组, 中间组, 肠旁组, 肿瘤下极距离远切缘 15cm, 上极距离近切缘55cm, 肉眼切缘阴性。多原发肿瘤:无。
后续治疗：患者于术后第一天和术后第二天行腹腔热灌注治疗，使用5-FU行（1.5g）+3000ml生理盐水，43°C腹腔热灌注1小时。
03
总结
2019年11月确诊为横结肠癌，肠镜病理为印戒细胞癌，CT结果提示可能为腹膜转移，给予FOLFOX全身化疗方案。治疗过程中出现结肠梗阻，后植入肠梗阻导管，小肠梗阻得以明显缓解，然而肿瘤近侧的升结肠、横结肠梗阻无法缓解，后行保守治疗。
陈功教授：病例回顾与点评
该患者为青年男性，2019年11月确诊为横结肠癌，肠镜病理提示印戒细胞癌，基线CT检查提示腹膜转移可能，予行FOLFOX全身化疗3周期，治疗过程中出现肠梗阻，予肠梗阻导管介入治疗后小肠梗阻明显缓解，但肿瘤近侧的升结肠、横结肠梗阻仍无法缓解，肠腔直径扩张近10cm。予近10日的保守治疗后疗效不佳，仍影响进食。遂行手术切除治疗。
临床上，此类患者应该尽早手术，因为肿瘤进展可致不可逆的闭袢性肠梗阻，由于支配闭袢肠管的血管受压，闭袢肠段容易发生缺血，绞窄坏死等，单纯介入肠梗阻导管无法解除梗阻，只有通过手术切除局部肿瘤或行造瘘等，才有望彻底解除梗阻。事后分析外院犹豫不决是否手术的原因：一是受疫情影响，另一主要原因是由于患者既往影像学检查提示腹膜转移可能，外科医生担心患者可能无法通过手术解决根本问题，手术的价值及意义值得临床探讨。事实上在本病例中，手术探查可见冻胶样肿物（类似低级别粘液腺癌），基本只种植于大网膜、小网膜，小肠系膜见散在的冻胶样微小结节。这与经典的印戒细胞癌腹膜种植转移还是有区别的。其他腹盆腔均腹膜均未见转移，和术前肛诊阴性一致。
最后行扩大右半结肠癌切除，回肠-横结肠I期吻合，患者避免了造口。手术减瘤效果按CRS评分标准，几乎可以算0分。术中预置引流管，拟次日给予腹腔热灌注化疗（HIPEC）。
在结肠癌患者的治疗中，分期诊断十分重要，伴有腹膜转移的患者预后较差。在临床上，许多外科医生在在给病人诊断“腹膜转移”的同时，也提前为患者判了手术的 “死刑”。其实，我们需要根据患者的影像学表现、临床查体（尤其是腹部触诊、肛诊等）综合进行判断，对于临床表现不甚明显的腹膜种植转移患者，强烈建议先行腹腔镜下诊断性探查，明确PCI评分，以便为后续进行肿瘤精准评估以及制定合理的治疗目标做准备。
同行专家评论
北京大学肿瘤医院肿瘤内科王晰程主任：这样的病例其实内科医生也应该学习，这类病人如果PCI评分不是很高又很年轻的话，从减瘤术（外科）加灌注化疗中的获益远远大于内科的药物化疗。
北京大学肿瘤医院肿瘤内科李健主任：初诊横结肠印戒细胞癌，预后很差，该类疾病本身就易发生腹膜转移，同意晰程教授意见，这类患者药物治疗获益比较小，治疗原则一定以手术减瘤联合热灌注为主，药物为辅，即使怀疑腹膜转移，也应在肿瘤负荷较低的情况下减瘤。减瘤后药物选择应以贝伐珠单抗联合化疗为主，对于化疗不敏感肿瘤，个人认为伊立替康（IRI）可能好于奥沙利铂（OXA）！总之，对于药物不敏感类型的肠癌，不建议拘泥于指南的治疗原则，而应该基于肿瘤发展趋势做个体化治疗。
王晰程教授
•CSCO翻译小组组长
•中国抗癌协会大肠癌专委会 内科学组委员
•中国抗癌协会大肠癌专委会 遗传学组委员
•《Annals of Oncology》中文版编委
李健教授
•北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科副主任
•CSCO胃肠间质瘤专家委员会候任主委
•CSCO大肠癌专家委员会常委
•中国医师协会胃肠间质瘤专委会副主委
•卫健委消化道肿瘤MDT专家委员会委员
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