近日，JAMA发布了一篇专家观点文章《Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Relation to COVID-19 in Italy》，从三个方面分析意大利COVID-19病死率高的原因。
原文链接：
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763667
2020年2月初期，意大利仅确诊了3例COVID-19病例，均有中国旅行史。2月20日，在意大利北部的伦巴第大区，一名30多岁的男性被确诊为COVID-19病例，该患者并没有国外暴露史。随后14天内，在周边地区确诊了更多COVID-19病例，包括大量危重患者。基于病例数和很多患者已处于疾病晚期的事实，有人猜测病毒自一月份就已在意大利传播。
与此同时，在与伦巴第接壤的威尼托发现了另一起COVID-19聚集。此后，意大利确诊病例数迅速增加，意大利是目前全球COVID-19确诊病例数第二大国家。
在COVID-19疫情爆发之初，意大利国立卫生研究院（ISS）就启动了监控系统，用来收集全国所有COVID-19患者的信息。通过RT-PCR检测SARS-CoV-2感染。病死率定义为SARS-CoV-2感染后死亡人数除以总的SARS-CoV-2感染病例数。截至3月17日的数据显示，意大利COVID-19确诊人群的总病死率为7.2％（1625/ 22512），该率明显高于其他国家或地区，可能与3个因素有关。
意大利人口老龄化
意大利的人口特征与其他国家有所不同。2019年，
约23％的意大利人年龄≥65岁。年龄大的患者感染COVID-19后死亡风险更高，因此，意大利人群的年龄分布可能在一定程度上解释意大利病死率高的原因。下表显示了意大利对比中国不同年龄段的病死率。表. 意大利和中国不同年龄组人群的病死率
从表中可以看到，意大利的总病死率（7.2％）远高于中国（2.3％）。当按年龄组分层时，中国和意大利0-69岁年龄组的死亡率看起来非常相近，但是在70岁以上的人群中，尤其是在80岁以上的人群中，意大利的病死率更高。不过，2月16日发布的《中国-WHO新型冠状病毒肺炎（COVID-19）联合考察报告》中提供了中国55 924例实验室确诊的COVID-19病例中2114例死亡病例的数据，报告显示，≥80岁患者的病死率与意大利样本中的病死率相似（中国：21.9％ vs意大利：20.2％）。
意大利和中国的病例年龄分布差异很大：意大利确诊病例中，70岁以上占37.6％，而在中国仅占11.9％。另外，在意大利，还有相当多的病例为≥90岁的人群（n = 687），该年龄段的死亡率很高（22.7％）；中国未报告有≥90岁人群的数据。
总体而言，意大利的整体年龄分布比中国更加偏老龄化，可能部分解释意大利平均病死率更高的原因。
COVID-19死亡的定义
意大利COVID-19病死率高的第二种可能解释为意大利对COVID-19相关死亡的定义。意大利的病死率统计是统一将SARS-CoV-2阳性患者发生的死亡都纳入死亡病例，不管患者是否患有可能造成死亡的基础疾病。选择此定义是因为目前尚无统一的COVID-19死亡的标准定义。
选择以这种方式定义COVID-19的死亡就可能高估病死率。对在意大利死亡的COVID-19亚组患者人群（355例）进行分析发现，这些患者的平均年龄为79.5岁（SD 8.1）。在该样本中，许多患者有基础疾病，117例（33％）患有缺血性心脏病，126例（35.5％）患有糖尿病，72例（20.3％）患有癌症，87例（24.5％）患有房颤，24例（6.8％）患有痴呆，34例（9.6％）有卒中史。基础疾病的平均数达2.7（SD 1.6）。
总体而言，只有3名患者（0.8％）没有基础疾病，89名（25.1％）有一种基础疾病，91名（25.6％）有2种基础疾病，172名（48.5％）有≥3种基础疾病。这些疾病的存在可能增加了COVID-19感染后的死亡风险。
迄今为止，尚未在国际报告中明确定义COVID-19相关死亡，不同的定义可能解释不同国家之间病死率的差异。为了更好地了解实际死亡原因，ISS正在审查意大利所有RT-PCR检测阳性的死亡患者的完整病历。
检测策略
第三个可能的解释为RT-PCR检测策略的变化。在疫情早期时，意大利采取广泛检测的策略，无论患者有无症状。但意大利卫生部于2月25日发布了更严格的检测政策 ，建议优先检测临床症状更严重的疑似COVID-19患者和需要住院的患者。对于无症状的人或症状轻微的人进行有限检测。
这种检测策略导致阳性结果比例攀升（截至2020年3月14日，阳性患者比例为19.3％，21 157/109 170），且病死率显著增加，因为病情不太严重（以及病死率较低）的患者可能没有进行检测，未进入分母当中，病死率从2月24日的3.1％上升为3月17日的7.2％。
其他国家的检测策略也不尽相同。例如，韩国采取了广泛的检测策略，这可能会发现许多症状较轻的人群，与意大利相比病死率就会低得多（1.0％ vs. 7.2％）。
总结
目前的数据表明，意大利COVID-19确诊患者中，老年人占比很高，意大利人口的老龄化可能部分解释病死率的差异。在意大利，COVID-19死亡主要发生在年龄较大的男性患者中，这些患者也同时伴有多种基础疾病。
不过，目前的这些数据都还有一定的局限性，因为这些仅为意大利记录COVID-19病例的第一个月。此外，一些当前被感染的患者可能会在不久的将来死亡，这可能也会改变死亡率情况。
从研究的角度来看，以上比较突出了公开检测政策的必要性，这样可以在比较不同国家和地区COVID-19病例和病死率时，清晰了解病死率的分母和感染人群的年龄、性别和基础疾病。由于是新发生的疫情，因此需要来自多个国家的持续监测数据，以透明、准确的方式报告患者特征和检测政策，以更好地了解COVID-19的全球流行特征。
参考文献：
JAMA. Published online March 23, 2020.
doi:10.1001/jama.2020.4683
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