历久弥新，从指南出发探讨PCI术后抗板治疗策略

在本周末即将召开的ACC.20年会上，抗栓治疗仍是万众瞩目的焦点，多项研究将探讨经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的抗血小板治疗策略问题。PCI术后患者长期存在非常高的再发心血管事件风险，需要强化术后管理来减少死亡和心肌梗死的发生，抗血小板治疗是改善预后的重要策略。今天我们从指南出发，来探讨一下PCI术后双抗治疗的热点问题。

01 PCI术后一年MACE风险高，需强化抗栓治疗

PCI是治疗冠心病的重要手段，但它只是局部治疗，而动脉粥样硬化是不断进展的，术后患者仍然存在较高的血栓形成风险。冠心病患者常存在糖尿病、高脂血症、吸烟等导致血栓形成的高危因素，处于血小板活化和纤溶活性下降的状态；PCI是创伤性操作，可导致斑块结构改变甚至破裂，破坏内皮完整性，成为血栓形成的诱发因素；此外，支架作为异物也会诱导血小板聚集，导致局部血栓形成，进而出现致命性的并发症。

图1 PCI术后支架内血栓形成，堵塞冠脉

PROSPECT研究^[1]显示，PCI术后患者依然面临较高的风险——3年内主要不良心血管事件（MACE）发生率高达20%，其中超过60%发生在第一年。

长期、恰当的抗血小板治疗是减少临床事件的一个不可缺少的环节。对于PCI术后患者来说，单一抗血小板是远远不够的，需要更强化的双联抗血小板方案长期治疗。过早停用双联抗血小板治疗，无疑会增加患者后续MACE事件的发生率。

02 PCI术后抗血小板治疗方案如何选？指南是准绳

阿司匹林和P2Y₁₂受体抑制剂双联抗血小板治疗是PCI术后抗栓治疗的主要手段，这一点已经得到了大量研究的印证。2001年发表的CURE^[2]及PCI-CURE^[3]研究奠定了阿司匹林加氯吡格雷双抗治疗的基础，开启了双抗治疗时代。此后，越来越多的研究证实了双抗治疗的重要性。基于充分的研究证据，诸多国内外指南对PCI术后双抗治疗作了推荐，需要说明的是，由于ACS和CCS患者的风险不同，双抗的药物选择和持续时长并不一致。

表1 ACS患者PCI术后抗血小板治疗推荐

纵观近年来陆续颁布的指南，由于PCI术后1年内MACE风险较高，对于双抗方案中P2Y₁₂受体抑制剂选择，早期指南优先推荐氯吡格雷，而新近指南优先推荐更强效的药物，这也表明PCI术后高风险患者需要更强的抗血小板治疗，以取得更大的获益。对于慢性冠状动脉综合征（CCS）患者PCI术后的抗栓治疗，虽然同样接受PCI治疗，但CCS患者的风险仍低于ACS，对于抗血小板的强度和时长也低于ACS。2019 ESC最新指南^[7]强调，阿司匹林是抗血小板治疗的基础，建议PCI术后给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗6个月，除非存在致命性出血风险。 表2 CCS患者PCI术后抗栓治疗推荐^[7]

03 最新研究发布，能否撬动指南推荐？

近期，一些研究对PCI术后患者的抗栓治疗方案进行了新的探索，例如GLOBAL LEADERS研究和TWILIGHT研究等。这些研究结果会对当前的DAPT策略产生影响吗？

GLOBAL LEADERS试验^[8]对15968例入组患者观察2年的结果显示，与对照组相比，试验组替格瑞洛单药方案并未降低PCI术后患者的心血管风险，也没有降低大出血事件风险。《柳叶刀》杂志同期发表的社评^[9]认为，GLOBAL LEADERS试验未能证实单药替格瑞洛优于标准DAPT治疗方案，临床治疗策略不会因此改变，阿司匹林仍是抗血小板治疗的GLOBAL LEADER，再次肯定了阿司匹林在心血管疾病二级预防中的基石地位。 TWILIGHT试验^[10]数据显示，替格瑞洛单药显著降低了BARC 2、3或5型出血风险，两组在降低关键次要终点，即缺血性复合事件风险方面疗效相当。然而，该研究入组时排除了既往卒中、STEMI或出血极高危患者等高危人群，可能会导致研究结果的偏差，也排除了前三个月发生缺血事件、出血事件、不耐受DAPT等患者（约占入组人数21%），因此试验结果的适用人群相对受限。另外，对于CCS患者仍然采用了15个月的双抗治疗作为对照，远远长于当前指南推荐的6个月，这种情况下产生上述的出血终点结果并不意外。指南建议高出血风险人群适当缩短双抗时间，TWILIGHT试验在该人群中做了很好的探索，证明了DAPT三个月后给予单抗方案是可行的，但由于缺乏其他单药治疗组，该试验未能回答单抗方案何者更优的问题。

PCI术后患者如果没有高出血风险，仍然应该坚持双抗治疗12个月，阿司匹林仍然是抗血小板治疗的基础用药。

结 语

PCI术后患者心血管事件风险很高，初始需要双联抗血小板治疗。基于现有的证据，应遵循指南推荐，区分ACS与CCS患者，在阿司匹林基础上加用P2Y12药物12个月或6个月。治疗中应关注出血风险，有高出血风险患者可适当缩短DAPT时间；无高出血风险者仍应坚持足程双抗治疗，对其中缺血风险高的ACS患者，可延长双抗最长至36个月。近期一些新的研究，并不足以改变当前的治疗策略。未来，PCI术后抗血小板治疗有何进展，我们拭目以待。

参考文献：

[1] Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, et al. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl J Med. 2011; 364(3): 226-235.

[2] Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med. 2001; 345(7): 494-502.

[3] Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet. 2001; 358(9281): 527-533.

[4] Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019; 40(2): 87-165.

[5] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）. 中华心血管病杂志, 2019, 47(10): 766-783.

[6] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）. 中华心血管病杂志, 2017, 45(05): 359-376.

[7] Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Chronic Coronary Syndromes: The Task Force for the Diagnosis and Management of Chronic Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2019; Aug 31: [Epub ahead of print].

[8] Pascal Vranckx, Marco Valgimigli, Peter Jüni, et al. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet. 2018; 392(10151): 940-949.

[9] Bhatt DL. Aspirin-still the GLOBAL LEADER in antiplatelet therapy. Lancet. 2018; 392(10151): 896-897.

[10] Mehran R, Baber U, Sharma SK, et al. Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients after PCI. N Engl J Med. 2019; 381(21): 2032-2042.

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