奶製品是西方傳統飲食的主要組成部分。在美國，成人和≥9歲兒童的奶類或者等量奶酪、酸奶或其他奶製品的推薦攝入量為每日3份（每份相當於237 mL）。然而，大量攝入奶製品對健康的益處尚未得到證實，人們對可能出現的不良健康結局風險仍然擔心。
2020年2月中旬，國際頂級醫學期刊《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）發表綜述《奶類與健康》，系統闡述了奶製品攝入在生長髮育、肥胖、心血管疾病和癌症等方面對健康的影響，強調了奶製品攝入在人類營養和疾病預防中的作用值得仔細評估。作者Walter Willett博士和David Ludwig博士來自哈佛公共衛生學院，並分別在哈佛醫學院附屬的佈列根和婦女醫院以及波士頓兒童醫院任職。
我們在此簡介這篇綜述（文中表格均來自該綜述）。瞭解更多內容，例如奶類與糖尿病、總死亡率等的關係，請訪問NEJM醫學前沿官網（nejmqianyan.cn）或APP閱讀全文。
本文為學術論文，不構成飲食或醫療建議。
表1. 人乳、牛奶和奶酪的營養成分
生長和發育
如果沒有母乳，牛奶（作為1歲以下兒童配方奶粉的基礎）可為幼兒補充重要營養。但是，如果注意飲食質量（包括為動物產品含量極少的膳食補充維生素B12和在缺乏日照的情況下補充維生素D），不攝入奶製品也可實現整個兒童期的正常生長髮育。即使在總體營養充足的情況下，攝入奶類也能促進縱向生長和增加身高，但目前尚未明確這一促生長作用是由特定的氨基酸、合成代謝激素還是有其他因素產生。
骨骼健康和骨折風險
終身大量攝入奶類的一個主要目的是滿足骨骼健康所需的鈣（表2）。然而一個看似矛盾的事實是，奶類和鈣攝入量最高的國家往往也是髖部骨折發生率最高的國家。雖然這種相關性可能不是因果關係，也可能是維生素D狀況和種族等因素產生的混雜作用，但奶製品攝入量低與髖部骨折發生率低有明顯對應關係。
表2. 美國、英國和世界衛生組織對各年齡組的推薦鈣攝入量
‡ 哺乳期的攝入量建議每日增加550 mg。
美國推薦的奶類攝入量是基於對僅僅155名成人的鈣攝入和鈣排洩平衡開展的評估研究，該研究估計維持平衡所需的鈣攝入量為741 mg/d。除了樣本量小之外，這些平衡研究還有其他嚴重的侷限性，包括研究的持續時間短（2~3周）和日常鈣攝入量高。在以骨密度作為骨折風險替代指標的隨機試驗中，與安慰劑相比，每日補充1,000~2,000 mg鈣使骨密度增加1%~3%。如果長期持續，這一微小差異可能產生重要影響。
然而，1年後，圍絕經期後期和絕經後女性的骨密度變化率與安慰劑組相同；停止補鈣後，骨密度的微小差異消失。由於這一短暫的現象，持續時間≤1年的試驗可能會產生誤導，而用於確定鈣需求的持續2~3周的平衡研究對骨折風險的意義有限。因此，我們認為橫斷面研究可提供更多關於穩態骨密度的有用信息。在代表美國人群的近1萬名男性和女性中，鈣攝入量與髖部骨密度無關。
在一項對前瞻性研究進行的薈萃分析中，每日<555 mg~>1,100 mg的鈣總攝入量與髖部骨折風險無關。在對前瞻性研究進行的其他薈萃分析中，奶類攝入量（每週<1.5份~≥30份）或奶製品總攝入量與男性和女性的髖部骨折風險均無關。後續研究有的觀察到正相關，有的觀察到負相關，總體證據並不支持增加奶類攝入量對預防髖部骨折有益這一觀點。
對兒童的鈣需求量所做的估算存在一定問題，因為處於生長期的兒童需要達到正平衡，而對鈣攝入量提出的建議也反映了這一不確定性。在美國，4~8歲兒童的每日推薦鈣攝入量為1,000 mg，而英國認為每日450~550 mg已經足夠（表2）。對於青春期早期的女童，即使每日鈣攝入量低於400 mg，其仍處於正平衡，而對於4~8歲的兒童，鈣攝入量與骨密度無關。
研究者還研究了兒童補充鈣或奶製品與骨密度之間的關係，結果顯示出與成人相似的短暫現象。雖然補充鈣或奶製品後觀察到骨密度有小幅度增加（或無增加），但停止補充後骨密度增加未能持續，因此沒有證據表明兒童期需要較高的鈣攝入量，從而作為終身的鈣“庫”。
已有的臨床研究結果提示了一個相當低的鈣攝入量閾值，高於這一閾值的鈣攝入量對骨礦化幾乎沒有額外的影響。例如，研究者在兩個大型隊列中研究了青春期奶類攝入量高與以後髖部骨折風險之間的關係。男性青春期的奶類攝入量與日後髖部骨折風險呈線性相關，每日多喝一杯奶，日後髖部骨折的風險會增加9%。在女性中未觀察到奶類攝入量與髖部骨折風險相關。因此，現有的數據並不支持通過青春期大量攝入奶類來預防日後骨折，並提示在奶類攝入量最大的國家，上述攝入量可能促使骨折高發。
體重和肥胖
雖然奶類被廣泛宣傳為有助於控制體重，但在一項對29項隨機試驗進行的薈萃分析中，奶類或其他奶製品對體重總體上並無影響。在三個大型隊列的男性和女性中，全脂牛奶、低脂牛奶和奶酪攝入量的變化與體重的變化並無明確關聯，而攝入酸奶與體重增幅減小相關。
作為現代西方飲食中益生菌僅有的幾種常見來源之一，新鮮發酵的奶製品（如酸奶）可能通過影響腸道菌群來預防肥胖和產生其他健康益處。然而，喝酸奶的人通常採用較健康的生活方式，我們不能排除這一混雜因素。
關於兒童奶類攝入量和體重之間關係的研究很少，而且存在混雜因素和反向因果關係。在隨訪3年的12,829名青少年中，低脂奶攝入量與體質指數（BMI）增幅呈正相關，但全脂奶和奶製品脂肪的攝入量與BMI之間並無這樣的相關性；與低脂奶相關的體重增加是由於能量攝入增加。
在兒童或青少年中對奶類攝入量開展的隨機對照試驗很少。總體而言，前瞻性隊列研究和隨機試驗的結果並沒有表明奶類攝入量對兒童或成人體重有明顯影響。與美國農業部（USDA）建議選擇低脂奶的建議相反，低脂奶在控制體重方面似乎並無超出全脂奶的優勢。而且現有證據提示，在兒童中，攝入低脂奶與攝入全脂奶相比，遠期體重增幅較大。經常喝酸奶可能可以減小體重增幅，這一可能性有必要在適當的對照試驗中進行進一步研究，以減少混雜因素。
血壓、血脂和心血管疾病
奶類中鉀的含量相對較高，因此推測增加奶類攝入量有可能降低血壓。包括低脂奶製品的得舒飲食（DASH）可以降低血壓，但奶類的具體作用尚不明確，因為得舒飲食的鈉攝入量低，水果和蔬菜攝入量高。關於低脂奶的隨機試驗在降低血壓方面獲得的結果不一致。需要注意的是，此類試驗評價奶類效果時通常是與飲料或食物進行比較。如果用奶類代替含糖飲料或其他精製碳水化合物，結局可能有益，但如果用奶類代替堅果、豆類或全果，結果可能不同。
目前的主流建議還提倡選擇低脂奶製品，而非全脂奶製品，因為飽和脂肪（奶製品脂肪中約65%是飽和脂肪）會增加低密度脂蛋白（LDL）膽固醇，而LDL膽固醇增加是冠心病的一個已知危險因素。
在前瞻性隊列研究中，全脂奶和低脂奶與冠心病或卒中發病率或死亡率之間均無明確關聯。與血脂研究一樣，奶類與心血管疾病風險之間的關聯取決於與之比較的食物。大多數隊列研究未與具體食物進行比較；而是默認與所有其他食物進行比較，通常是大量精製穀物、馬鈴薯製品、糖和肉類。
與多不飽和脂肪或植物脂肪相比，奶製品脂肪本身與較高的心血管疾病風險相關。如果一個人生活在飲食中澱粉含量非常高的低收入國家，適度攝入奶製品可提供營養和降低血糖負荷，並通過這一方式減少心血管疾病。
癌症
在國際比較中，攝入奶製品與乳腺癌、前列腺癌和其他癌症的發病率呈強相關。攝入奶類對血漿IGF-Ⅰ的影響預示著前列腺癌和乳腺癌風險增加，這提供了一個合理的機制。在前瞻性隊列研究中，攝入奶類與前列腺癌風險增加之間有最一致的關聯，特別是侵襲性或致死性前列腺癌，但與乳腺癌風險增加無關。
奶製品總攝入量與較高的子宮內膜癌風險相關，特別是在未接受激素治療的絕經後女性中，這一發現可能與奶製品中的性激素含量相關。據推測，攝入奶製品或乳糖會增加卵巢癌的風險，但在彙總分析中未觀察到兩者之間的關聯。相比之下，在薈萃分析和原始數據彙總分析中，攝入奶類與結直腸癌風險呈負相關，這可能是由於奶類的鈣含量高。
現有文獻的一個主要侷限性是幾乎所有前瞻性研究都是在中年人或老年人中開展，而許多癌症危險因素是在兒童期或成年早期發揮作用。在一項關於青少年飲食的研究中，奶類攝入量與未來患乳腺癌的風險無關。
結論
牛奶中含有常量營養素、微量營養素和生長促進因子的複雜組合，這些營養素對人體健康有益；但所有這些營養素均可從其他來源獲得（如歷史上奶製品攝入量低的許多傳統社會的情況）。對於成人而言，總體證據並不支持為了減少骨折而大量攝入奶製品，而減少骨折一直是美國目前建議攝入奶類的主要理由。
此外，奶製品總攝入量與體重控制或者糖尿病和心血管疾病風險之間並無明確關聯。大量攝入奶製品可能會增加前列腺癌和子宮內膜癌的風險，但會降低結直腸癌的風險。值得注意的是，目前報道的奶製品對健康的影響很大程度上取決於與之相比較的具體食物或飲料；從多項結局來看，奶製品優於加工過的紅肉或含糖飲料，但劣於堅果等植物蛋白來源。此外，目前尚未證明低脂奶製品與全脂奶製品相比有明確益處。
如果沒有母乳，牛奶在幼兒期可能是有益的替代品。奶類可加快兒童生長速度，增加身高，而這既帶來了風險，也帶來了益處。奶類的高營養密度在飲食質量總體較差，能量攝入較少的地區尤其有益。然而，在營養充足的人群中，大量攝入奶類可能會增加日後骨折的風險，而較高身高與癌症風險之間的相關性也令人擔心。
我們的觀點是目前的建議（將奶製品攝入量大幅增加至每日3份或3份以上）似乎並不合理。每個人的奶類最佳攝入量將取決於飲食總體質量。 如果飲食質量低（特別是對於低收入地區的兒童），則奶製品可改善營養；但如果飲食質量高，則增加奶製品攝入量不太可能帶來明顯益處，反而可能造成危害。
即使奶類攝入量低，我們主要關注的兩種營養素鈣和維生素D（在高緯度地區尤為重要）也可從其他食物或補充劑獲得，而不需要面臨奶製品的潛在負面影響。鈣的其他飲食來源包括羽衣甘藍、西蘭花、豆腐、堅果、豆類和強化橙汁；對於維生素D，補充劑能夠以遠低於強化牛奶的成本提供充足的攝入量。
在我們等待進一步研究的同時，奶類和奶製品指南應推薦一個可接受的攝入量（如成人每日0~2份），不應再強調低脂奶優於全脂奶，並且應建議超重和肥胖發生率高的人群不要選擇加糖奶製品。
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